BERITA ACARA LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
             Pada hari ini …………………….. Tanggal ……………………… Bulan ……………… Tahun Dua 
             Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
             Nama                  : …………………………………………………………………..
                                   : Ketua Panitia Pelaksana Muscam
             Alamat                : …………………………………………………………………..
                                     …………………………………………………………………..
             Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Ketua Panitia Muscam Kec……………………….., 
             selanjutnya disebut Pihak Pertama
             Narna                 : ……………………………
             Jabatan                      : Ketua FKPQ Kec. ……………………………………………...
             Alamat Sekretariat    : …………………………………………………………………..
                                     …………………………………………………………………..
                                                   HP:……………………..
             Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Ketua FKPQ Kec. ……………………Masa Bhakti 
             2017-2020, selanjutnya disebut Pihak Kedua.
             Demikian Berita Acara Laporan Pertanggungjawaban ini dibuat untuk memenuhi tugas dan
             kewajiban Organisasi Profesi FKPQ Kabupaten Karawang.
                                                                              Karawang,   Agustus 2020
                                Pihak Pertama                                  Pihak Kedua
                           An.Ketua Panitia Muscam               Ketua FKPQ Kec Masa Bhakti 2017-2020
                        ………………………………..                               …………………………………..
                                               Mengetahui dan Menyaksikan
                                          An. Kasi PD Pontren Kementrian Agama
                                                    Kabupaten Karawang
                                           ………………………………………..
                                              NIP:…………………………….
             Tembusan yth,
             l.  FKPQ Kab. Karawang
             2. Kasi PD Pontren Kemenag Kab. Karawang
             3. Arsip
                              BERITA ACARA PENETAPAN KETUA TERPILIH
             Pada hari ini …………………….. Tanggal ……………………… Bulan ……………… Tahun Dua 
             Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
             Nama                  : …………………………………………………………………..
                                   : Ketua Panitia Pelaksana Muscam
             Alamat                : …………………………………………………………………..
                                     …………………………………………………………………..
             Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Ketua Panitia Muscam Kec……………………….., 
             selanjutnya disebut Pihak Pertama
             Nama                  : ……………………………
             Jabatan                      : Ketua FKPQ Kec. ……………………(Terpilih)
             Alamat Sekretariat    : …………………………………………………………………..
                                     …………………………………………………………………..
                                                   HP:……………………..
             Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Ketua FKPQ Kec. ……………………Kab. Karawang 
             selanjutnya disebut Pihak Kedua.
             Demikian Berita Acara Penetapan Ketua FKPQ Kecamatan ini dibuat untuk memenuhi tugas dan 
             kewajiban Organisasi Profesi FKPQ Kabupaten Karawang.
                                                                              Karawang,   Agustus 2020
                                Pihak Pertama                                  Pihak Kedua
                           An.Ketua Panitia Muscam               Ketua FKPQ Kec Masa Bhakti 2017-2020
                        ………………………………..                               …………………………………..
                                               Mengetahui dan Menyaksikan
                                          An. Kasi PD Pontren Kementrian Agama
                                                    Kabupaten Karawang
                                           ………………………………………..
                                              NIP:…………………………….
             Tembusan yth,
             l.  FKPQ Kab. Karawang
             2. Kasi PD Pontren Kemenag Kab. Karawang
             3. Arsip
            Lampiran         :
                                    KEPUTUSAN KETUA PANITIA MUSCAM
                           FORUM KOMUNIKASI PENDIDIKAN AL-QUR’AN (FKPQ)
                                        KECAMATAN……………………….
                                              SUSUNAN PENGURUS 
                           FORUM KOMUNIKASI PENDIDIKAN AL-QUR’AN (FKPQ)
                                       KECAMATAN…………………………
                                            MASA BHAKTI 2020-2023
            PEMBINA
            1. Kepala KUA Kec…………………..
            2. Ketua Yayasan…………………..
            PENASEHAT
            1. Pengawas PAI Kec……………………
            SUSUNAN PENGURUS 
            Ketua                             :  …………………………………….
            Sekretaris                        :  …………………………………….
            Bendahara                         :  …………………………………….
            SEKSI BIDANG                      :
            Kurikulum dan Pendidikan          :  …………………………………….
            Organisasi dan Kelembagaan        :  …………………………………….
            Social dan Hububgan Masyarakat    :  …………………………………….
                                                               Ditetapkan di : …………………………….
                                                               Pada tanggal  : ………………Agustus 2020
                             KETUA FORUM KOMUNIKASI KABUPATEN KARAWANG
                  An.Ketua Ketua Umum FKPQ Kabupaten           Ketua FKPQ Kec………………….
                       ………………………………..                           …………………………………..
                                            Mengetahui dan Menyaksikan
                                       An. Kasi PD Pontren Kementrian Agama
                                                Kabupaten Karawang
                                        ………………………………………..
                                           NIP:…………………………….