PANITIA KULIAH KERJA NYATA TAHUN 2019
                              UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
                                     KAMPUS 1 : Jl. Mojopahit 666 B Telp. 031-8945444 Faks. 031-8949333 Sidoarjo  61215
                                         KAMPUS 2 : Jl. Raya Gelam 250, Candi Telp. 031-8921938 Sidoarjo 61217
                             KAMPUS 3 : Ma’had Umar bin Al-Khattab, Perum IKIP Gunung Anyar Telp. 031-87917991 Faks. 031-8794807
                                                            Surabaya 60294
                                KAMPUS 4 : Jl Raya Rame Pilang 4, Wonoayu, Telp. 031-8962733 Faks. 031-8962740 Sidoarjo 61261
                                             FORMULIR KESEDIAAN
                                    DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN (DPL) 
                                               KKN TANGGUH 2020
              Yang bertandatangan di bawah ini,
              1. Nama              : .............................................................................................................
              2. Alamat            : .............................................................................................................
              3. TelP              : .............................................................................................................
              4. Fak/Jur           : .............................................................................................................
              5. NIDN & NBM/Bukti Keikutsertaan Keorganisasian
                                   : .............................................................................................................
              6. Pendidikan              : S1/S2/S3*
              7. Jabatan Struktural**:.............................................................................................................
              8. Jabatan Fungsional**: ..........................................................................................................
              9. Pengalaman DPL          : 1. Tahun …………….. di …………………………………..
                                           2. Tahun …………….. di …………………………………...
              10. Pengalaman Organisasi Sosial/Pengabdian Masyarakat : 
                                   : .............................................................................................................
                                   : .............................................................................................................
                                   : .............................................................................................................
              11. Kepakaran        : .............................................................................................................
              12. Keahlian Lainnya : .............................................................................................................
              Bersedia menjadi Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) KKN Tangguh Tahun 2020 Universitas
              Muhammadiyah Sidoarjo dan memenuhi kewajiban sebagai berikut:
                  1. Mengikuti semua sesi pembekalan DPL.
                  2. Mengkoordinasi dan mendampingi pelaksanaan identifikasi permasalahan permasalahan.
                  3. Mengikuti acara pembekalan mahasiswa.
                  4. Mendampingi dan membimbing mahasiswa dalam pembuatan program dan pelaksanaan
                     kegiatan sesuai dengan tema.
                  5. Melakukan Diseminasi hasil Riset dan Keilmuan di dalam kegiatan KKN Tangguh
                     2020
                  6. Berkoordinasi  dengan  panitia KKN Tangguh tentang kegiatan KKN Tahun 2020 dan
                     Tindak lanjut Pasca KKN melalui Abdimas Dosen.
                  7. Membina kerjasama dengan perangkat desa, pemerintah daerah, instansi terkait, Ranting
                     Muhammadiyah & ‘Aisyiyah serta masyarakat setempat.
                  8. Minimal melakukan empat kali monev selama pelaksanaan (dilakukan secara daring)
                     KKN Tahun 2020.
                                       PANITIA KULIAH KERJA NYATA TAHUN 2019
                                   UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIDOARJO
                                           KAMPUS 1 : Jl. Mojopahit 666 B Telp. 031-8945444 Faks. 031-8949333 Sidoarjo  61215
                                                KAMPUS 2 : Jl. Raya Gelam 250, Candi Telp. 031-8921938 Sidoarjo 61217
                                  KAMPUS 3 : Ma’had Umar bin Al-Khattab, Perum IKIP Gunung Anyar Telp. 031-87917991 Faks. 031-8794807
                                                                      Surabaya 60294
                                      KAMPUS 4 : Jl Raya Rame Pilang 4, Wonoayu, Telp. 031-8962733 Faks. 031-8962740 Sidoarjo 61261
                     9.  Bertanggungjawab terhadap terselesaikannya laporan mahasiswa dan laporan DPL.
                     10. Bersedia membimbing kelompok KKN Tematik maupun KKN Mandiri.
                     11. Dalam melaksanakan tugasnya, DPL bertanggungjawab kepada panitia KKN.
                     12. WAJIB membuat Luaran KKN sesuai ketentuan.
                     13. Bersedia mendampingi kelompok masyarakat dalam tindak lanjut kegiatan abdimas baik
                         yang diadakan oleh institusi maupun kemenristek
                                                                         Sidoarjo, ............................
                                                                         Yang menyatakan,
                                                                         (.....................................................)
                 *   ) Coret yang tidak perlu.
                 **  ) Calon DPL yang mempunyai jabatan struktural diperbolehkan mendaftarkan diri menjadi 
                 DPL dengan mempunyai jabatan fungsional minimal Lektor.