4 September 2015      
                        Nomor                  :             /UN2.F9.01.SR/PDP.00.05.02/2015      
                        Lampiran               :  2 Lembar
                        Perihal                :  Permohonan menjadi Pembimbing 
                                                  Mata kuliah Magang Jurnal
                        Yth;
                        di Tempat
                        Dengan ini kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi Pembimbing Mata kuliah
                        Magang Jurnal mahasiswa :
                        Nama                                          : 
                        N.P.M.                                        : 
                        Departemen                                    : Ilmu Komunikasi
                        Program                                       : Sarjana Ilmu Komunikasi
                        Judul Laporan Magang                          : 
                        Apabila Bapak/Ibu bersedia, mohon dapat membubuhkan tanda tangan pada surat ini sebagai
                        tanda kesediaan penugasan ini.
                        Menyetujui                                                                                               
                        Pembimbing mata kuliah Magang Jurnal                                                         Ketua Program 
                        (                                                  )                                      (Endah Triastuti, Ph. D)
                                                                                                                  NUP. 0908050345     
                           PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI PEMBIMBING 
                                    MATA KULIAH MAGANG JURNAL
             Dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Dosen Departemen Ilmu
             Komunikasi FISIP UI menyatakan bersedia/ tidak bersedia *) untuk menjadi Pembimbing
             Mata kuliah Magang Jurnal dari mahasiswa :
             Nama                      : 
             N.P.M.                    : 
             Judul Laporan Magang      : 
              
             Demikian pernyataan kesediaan menjadi Pembimbing Mata kuliah Magang Jurnal ini saya
             sampaikan untuk diketahui.
             Mengetahui                                       Yang membuat pernyataan,
             Ketua Program Sarjana                            Dosen,
             Departemen Ilmu Komunikasi
             Endah Triastuti, Ph. D                           (                      )
             NUP. 0908050345                           
             *Coret salah satu
                        KEGIATAN KONSULTASI MATA KULIAH MAGANG JURNAL
           Nama Mahasiswa                       : 
           NPM                                  : 
           Departemen                           : Ilmu Komunikasi
           Program                              : Sarjana Ilmu Komunikasi
           Pembimbing Mata kuliah Magang Jurnal: 
        No.         Waktu Konsultasi             Materi        Catatan/Keterangan     Paraf Pembimbing
                      (Tgl/Bln/Thn)            Konsultasi
         1.
         2.
         3.
         4.
         5.
         6.
         7.
         8.
         9.
        10.
                                                                    Depok, .................................... 
                                                                    Ketua Program Sarjana
                                                                    (Endah Triastuti, Ph. D)
                                                                    NUP. 0908050345