KOP PERUSAHAAN
                               Surat Pernyataan Menggunakan Perencanaan Konstruksi Bersertifikat
                                                      SURAT PERNYATAAN
                Yang bertanda tangan di bawah ini :
                1. Nama                        :
                2. Tempat/Tanggal Lahir        :
                3. Alamat                      :
                4. Telepon                     :
                5. Email                       :
                dengan ini menyatakan bahwa :
                1. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen – dokumen yang telah kami berikan tidak benar
                   dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan berlaku.
                2. Saya bersedia menggunakan penyedia penyedia jasa perencanaan dengan data sebagai berikut :
                   a.  Nama Perusahaan                        :
                   b.  Alamat                                 :
                   c.  Nama Penanggung jawab Perusahaan       :
                   d.  Nama Penanggungjawab
                       -   Perencana Arsitektur               :
                       -   Nomor Bersertifikat keahlian       :
                       -   Nomor Ijin Bekerja Perencana       :
                   e.  Nama Penanggung jawab
                       -   Perencana Struktur                 :
                       -   Nomor Sertifikat Keahlian          :
                       -   Nomor Ijin Bekerja Perencana       :
                       -
                   f.  Nama Penanggung jawab
                       -   Perencana Utilitas                 :
                           (mekanikal/elektrikal)
                       -   Nomor Sertifikat Keahlian          :
                       -   Nomor Ijin Bekerja Perencana       :
                Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari
                pihak manapun juga.
                                                                                Kab/Kota, …………………………….
                                                                                           Pemohon
                                                                                            Meterai
                                                                                            10.000
                                                                                   (……………………………………)