KOP  RT 
                                                                                                              
                                                                                   SURAT KETERANGAN DOMISILI 
                            
                           Yang bertandatangan dibawah ini : 
                           Nama                                     :    ................................................................... 
                           Ketua RT                                 :    ................................................................... 
                           Kelurahan                                :    ................................................................... 
                           Menerangkan bahwa : 
                           Nama                                     :    ................................................................... 
                           NIK                                      :    ................................................................... 
                           Alamat KK                                :    ................................................................... 
                           benar-benar bertempat tinggal dan berdomisili di alamat ....................................................................... 
                           .................................................................................................................................................................. 
                            
                           Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat sebagai salah satu syarat pendaftaran PPDB. Apabila 
                           Surat Keterangan Domisili ini dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka dapat dibatalkan oleh Panitia 
                           PPDB Kota Madiun. 
                            
                                                        Ketua RW ......,                                                                   Ketua RT ......, 
                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                        
                                                .......................................                                        ............................................... 
                                                        (nama terang)                                                                      (nama terang) 
                                                                                                                                                       
                            
                                                                                                   Mengetahui, 
                                                                                                              
                                                                                                 Lurah ............., 
                                                                                                              
                                                                                                              
                                                                                                              
                                                                                                              
                                                                                         ....................................... 
                                                                                                   Pangkat/Gol 
                                                                                                          NIP 
                                                                                                              
                                                                                
                                                                                                              
                                                                                                              
                                                                                            SURAT PERNYATAAN 
                            
                           Yang bertandatangan dibawah ini : 
                           Nama                                     :    ................................................................... 
                           NIK                                      :    ................................................................... 
                           Alamat KK                                :    ................................................................... 
                           Adalah orang tua/wali dari calon peserta didik baru : 
                           Nama                                     :    ................................................................... 
                           Tempat, Tanggal Lahir                    :    ................................................................... 
                           NIK                                      :    ................................................................... 
                           benar-benar bekerja di wilayah Kota Madiun dan berdomisili di alamat ................................................ 
                           .................................................................................................................................................................. 
                           Bersama ini saya lampirkan fotocopy Kartu Keluarga, fotocopy bukti surat tugas dari pimpinan tempat 
                           kerja dan fotocopy KTP saksi-saksi. 
                            
                           Surat Pernyataan saya buat untuk memperoleh Surat Keterangan Domisili sebagai syarat pendaftaran 
                           PPDB. Apabila Surat Pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, maka dapat dibatalkan 
                           oleh Panitia PPDB Kota Madiun. 
                            
                            
                                                                                                                                            Yang Menyatakan, 
                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                Materai 6.000 
                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                            
                                                                                                                                   ............................................... 
                                                                                                                                               (Nama Terang) 
                            
                           Saksi (tetangga terdekat dalam satu RT) : 
                                 1.  ..................................... (nama)                         ......................... (tanda tangan) 
                                 2.  ..................................... (nama)                         ......................... (tanda tangan) 
                                 3.  ..................................... (nama)                         ......................... (tanda tangan) 
                                 4.  ..................................... (nama)                         ......................... (tanda tangan) 
                                 5.  ..................................... (nama)                         ......................... (tanda tangan)