Satui, ____________
                Kepada Yth.
                Manajemen Site Satui
                Di tempat
                                          Perihal : Surat Izin Cuti Kerja / Perjalanan Keluar Kota
                Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
                        Nama                      : 
                        NRP                       : 
                        Department / Bagian       : 
                        Divisi / Area             : 
                        Posisi kerja / Jabatan    : 
                Dengan ini mengajukan permohonan cuti / perjalanan keluar kota untuk keperluan ________ menuju
                _________________ terhitung dari tanggal ____________________ sampai dengan ___________
                Bersamaan dengan permohonan ini, saya lampirkan rincian rencana perjalanan (itinerary) dan
                berkomitmen untuk menerapkan protokol kesehatan dan menjalankan seluruh pemeriksaan kesehatan
                yang ditetapkan pemerintah dan perusahaan. Apabila saya lalai dan/atau terbukti melanggar penerapan
                protokol kesehatan yang dinilai dapat merugikan perusahaan, maka saya bersedia untuk bertanggung
                jawab dan menerima sanksi dari perusahaan.
                Demikian permohonan ini saya ajukan untuk mendapatkan persetujuan dari Bapak/ Ibu.
                Atas perhatian yang diberikan saya ucapkan terima kasih.
                Hormat saya,
                (Nama Karyawan)
                                                  KOLOM PERSETUJUAN SITE APPROVAL
                               (sesuaikan dengan tingkatan approval yang tertera pada Memo LUT/207/9980-A/VIII/2020)
                           Menyetujui                          Menyetujui                           Menyetujui
                      (_______________)                     (Anindya P. Putra)                    (Gayus Senoaji)
                       Department Head                 Administration Dept. Head               Site Operation Head
        Itinerary perjalanan off/cuti :
        Rincian Perjalanan Cuti Kerja / Perjalanan Keluar Kota
        Activity            No    Hari               Tanggal          Waktu          Lokasi                 Agenda                                   Moda Transportasi        Notes                Status
                                                                                    CONTO
                                                                                               H
        Hormat saya,
        (Nama Karyawan)