KOP DESA/SUKU
                                                          Alamat
                                                SURAT KETERANGAN
                                  PUTRA/PUTRI PAPUA DAN PAPUA BARAT 
                                           Nomor.....................................................
                Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
               Nama              :  …………………………………………………………………………………………………
               Tempat, Tanggal   :  …………………………………, ..………………………………………...…………………
               Lahir
               NIK               :  …………………………………………………………………………………………………
               Jenis Kelamin     :  Pria / Wanita 1
               Alamat Domisili   :  …………………………………………………………………………………………………
               Jabatan           :  Kepala Desa/Suku……………………………………………………………………..
                Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
                     2
               Nama               : …………………………………………………………………………………………………
               Tempat, Tanggal    : …………………………………………………………………………………………………
                     2
               Lahir 
               NIK                : …………………………………………………………………………………………………
               Jenis Kelamin      : Pria / Wanita 1
               Alamat Domisili    : ………………………………………….………….…………………….……………………
                                                      1
               Kualifikasi        : S-1 / D – IV/ D-III   ………………………………………………….………………..
               Pendidikan
               Kebutuhan          : Ahli Pertama – Pemeriksa/ Ahli Pertama – Pranata Komputer/ Pengolah
               Jabatan              Data Informasi dan Hukum 1
               Jenis Kebutuhan    : Putra/putri Papua dan Papua Barat
               Lokasi             : Sesuai pilihan yaitu ……………………………………..……………………………
               Penempatan 3
                Benar   merupakan        warga   yang   berdomisili   di   Desa   ...........................................
                sejak ......................................   dan   merupakan  keturunan Papua/Papua Barat berdasarkan garis
                keturunan bapak dan/atau ibu asli Papua/Papua Barat.
                Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagai
                persyaratan dalam pendaftaran CPNS BPK Tahun 2021.
                                                                   ……………………, …………………………….. 2021
                              Pemohon                                   Kepala Desa/Suku
                                                               Meterai   Ditandatangani mengenai meterai
                                                              Rp10.000
                           ( nama lengkap)                               ( nama lengkap)
                    Catatan:
                    1. Pilih salah satu/coret yang tidak sesuai 
                                                                KOP DESA/SUKU
                                                                               Alamat
                           2.   Diisi sesuai data pada ijazah
                           3.   Diisi sesuai pilihan pada SSCASN