HSE PLAN 
                                  Page 1 of 13
                                                             HSE PLAN 
                             INFORMASI YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN
         PEKERJAAN
         Jenis pekerjaan           :  
         Lokasi                    : 
         Jangka waktu              :                                                     Mulai :
                                                                                         Selesai :   
         PERUSAHAAN PENGGUNA 
         Nama Perusahaan                         : PT. Owner
         Alamat                                  : 
         diwakili oleh:
         Director                                : 
         Manager Department yang terkait         : 
         Perwakilan Badan Konsultasi HSE         : 
         HSE Manager                             : 
         Dokter perusahaan                       : 
         KONTRAKTOR EKSTERNAL
         Nama perusahaan                      :  
         Alamat                               :  
         Wakil dari kontraktor eksternal      :  
         Jumlah pekerja                       :  
         (tidak termasuk sub-kontraktor) 
         Perwakilan Badan Konsultasi HSE :
         Dokter perusahaan                    : 
                                                   Page 2 of 13
               Bagian ini harus diisi oleh kontraktor eksternal jika sub-kontraktor merupakan bagian dari pekerjaan 
          Nama dan referesi  sub-kontraktor yang dipekerjakan           Pekerjaan dasar sub-kontraktor 
                       oleh kontraktor eksternal                  (Penjelasan apabila pekerjaan akan dilakukan) 
           (menunjukkan jumlah pekerja yang mewakili tiap sub-
                              kontraktor) 
             (Lampirkan nama-nama pekerja sub-kontraktor) 
         Jumlah pekerja : _________ (pekerja eksternal kontraktor)   +   _________ (sub-kontraktor)    =   _______
         (Lampirkan nama-nama sub-kontraktor seperti dalam appendix ) 
                          INSPEKSI BERSAMA SEBELUM INTERVENSI DILAKSANAKAN
         Tanggal pelaksanaan inspeksi bersama ke area intervensi, instalasi dan peralatan dari PT. OWNER yang akan diberikan 
         kepada kontraktor eksternal selama intervensi : _____ / _____ / _____
         Manager Departemen PT. Owner yang terkait ikut dalam inspeksi bersama ?                 YA     TIDAK
         HSE Manager PT.Owner harus berpartisipasi dalam menyiapkan HSE PLAN 
         Nama HSE Manager :
         Apakah ada peralatan PT.Owner yang akan diberikan pada eksternal kontraktor ?           YA     TIDAK
         Jika YA, berikan perinciannya :
         (Tipe peralatan dan biaya perawatan) 
         _________________________________________________________________________________________________
         _________________________________________________________________________________________________
         _________________________________________________________________________________________________
         _________________________________________________________________________________________________
         Apakah loker disediakan ?                                                               YA     TIDAK
         Jika YA, berikan penjelasan :
         _________________________________________________________________________________________________
         _________________________________________________________________________________________________
         _________________________________________________________________________________________________
         _________________________________________________________________________________________________
                                               Page 3 of 13
         Apakah lokasi dimana eksternal kontraktor akan bekerja sudah diidentifikasi dengan        YA    TIDAK
         baik?
         Berikan penjelasan :
         _________________________________________________________________________________________________
         _________________________________________________________________________________________________
         Apakah lokasi berbahaya sudah diidentifikasi dan diberi tanda (sebelum pekerjaan          YA    TIDAK
         dimulai?
         Jika YA, berikan penjelasan :  
         _________________________________________________________________________________________________
         _________________________________________________________________________________________________
         Apakah jalan utama untuk mengakses area pekerjaan, toilet, loker dan kantin sudah         YA    TIDAK
         diidentifikasi dengan baik ?
                         INSTRUKSI KESELAMATAN UNTUK KONTRAKTOR EKSTERNAL
         Wakil dari PT. Owner akan menjelaskan dan menyerahkan dokumen “Safety Instruction” pada wakil eksternal 
         kontraktor.
         Wakil dari kontraktor eksternal harus mengisi kotak yang ada di halaman berikutnya.  
                                                Page 4 of 13