Format Surat Pernyataan yang harus ditandatangani pimpinan perguruan tinggi di atas kertas resmi perguruan
                             tinggi dengan dibubuhi materai yang cukup 
                             ===========================================================================                        
                                                                                   ( KOP SURAT RESMI PERGURUAN TINGGI )
                                                                                                      SURAT PERNYATAAN
                             Pada hari ini ............, tanggal ............................. bertempat di  ...........................(tempat domisili perguruan tinggi)
                             Yang bertanda tangan di bawah ini:
                             Nama                                        : ..........................................
                             Jabatan                                     : .........................................Rektor/Ketua/Direktur (Nama Perguruan Tinggi)
                             Alamat                                      : ...................................................................
                             menyatakan:
                                     1.     komitmen untuk menyampaikan usulan akreditasi program studi dan perguruan tinggi berdasarkan data
                                            dan informasi yang sesungguhnya sebagai bagian dari proses penjaminan mutu diperguruan tinggi
                                     2.     tidak akan menggunakan data, informasi, dan/atau narasi milik program studi atau perguruan tinggi di
                                            luar program studi atau perguruan tinggi yang diusulkan ke Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi
                                            (BAN-PT)
                                     3.     bersedia mendapatkan sanksi sesuai peraturan perundangan apabila kami tidak melaksanakan point 1
                                            dan 2 di atas.
                             Demikian pernyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh sebagai bagian dalam proses pembinaan yang
                             dilakukan oleh BAN-PT
                                                                                                                    Rektor/Ketua/Direktur
                                                                                                                    (Tandatangan Rektor/Ketua/Direktur
                                                                                                                    Meterai yang cukup dan cap resmi perguruan tinggi)
                                                                                                                    (Nama jelas Rektor/Ketua/Direktur)
                             Surrat pernyataan ini ditandatangain, dibuat dalam 2(dua) rangkap dan ditandatangani di atas meterai yang cukup, 1 (satu)
                             disampaikan ke Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi, 1 (satu) untuk yang membuat pernyataan.