DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
                                                              PERSYARATAN
                                         Perubahan Izin Sertifikat Distribusi Cabang Farmasi
                        Dinas Penanaman Modal & Pelayanan Terpadu Satu Pintu Sumatera Selatan
        No.                                                        Jenis Persyaratan
          I      Administrasi
          1      Surat Permohonan Bermaterai 10000 (Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas
                 Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Sumatera Selatan)
          2      KTP Kepala Kantor Cabang
          3      Fotocopy Surat Sertifikat Distribusi PBF Pusat
          4      Surat penunjukan dari PBF Pusat
          5      Surat Pernyataan Direksi/Pengurus dan Komisaris/ Badan Pengawas tidak pernah
                 terlibat langsung dalam pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang
                 farmasi
          6      Asli surat pernyataan kesediaan bekerja penuh dari Tenaga Teknis Kefarmasian
                 sebagai penanggungjawab
          7      Surat bukti penguasaan bangunan dan gudang
          8      Fotokopi peta lokasi dan denah bangunan
          9      Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) yang sudah dilegalisir dengan
                 menunjukan STRA asli (Lampirkan CV dan Ijazah)
         10      Izin Lama (Perpanjang)
         11      Struktur organisasi dan uraian tugas
         12      Nomor Induk Berusaha (NIB) (lampirkan Komitmen Izin Usaha)
         13      Foto copy NPWP (Perorangan, Koperasi, Badan Usaha, Perusahaan) (NPWP domisili
                 Sumsel)
         14      Data kontak resmi pemohon, sebagai berikut: nomor telepon, nomor telepon
                 selular (handphone) dan alamat surat elektronik (e-mail)
         15      Surat kuasa Pengurusan bermaterai 10000 (jika proses permohonan dikuasakan)
          II     Data Teknis
                 A. Perubahan Alamat/Gudang
                     1. Peta lokasi (dilegalisasir dinkes)
                     2. Denah Bangunan (mencantumkan  ukuran dan peruntukkannya, dilegalisasi oleh
                          Dinkes Prov., untuk alkes elektromedik harus mencantumkan denah bengkel)
                     3. Status bangunan dilengkapi bukti pendukung (bila sewa berupa bukti sewa min.
                          2 tahun, bila milik sendiri berupa surat pernyataan tidak keberatan bangunan utk
                          alkes)
                     4. Daftar Sarana dan Prasarana Gudang
                 B. Perubahan APJ
                      1. KTP APJ (APJ harus berdomisili sesuai dengan lokasi Perusahaan kecuali
                           untuk JABODETABEK, Jika KTP dikeluarkan oleh kab/kota/ daerah yang
                           bernbeda   dengan   Lokasi   Perusahaan,   PJT   harus   mempunyai   surat
                           keterangan domisili)
                      2. Surat Pengunduran diri dari APJ yang lama
                      3. Berita acara serah terima jabatandari APJ yang lama ke APJ yang baru
                 C. Pergantian Kepala Cabang
                     1. KTP  Kepala   Cabang  (Kacab  harus   berdomisili   sesuai   dengan   lokasi
                          Perusahaan kecuali untuk JABODETABEK, Jika KTP dikeluarkan oleh kab/kota/
                          daerah yang bernbeda dengan Lokasi Perusahaan, Kacab harus mempunyai
                          surat keterangan domisili)
                     2. Akta Perubahan Kacab
                     3. Surat Pengunduran diri dari Kepala Cabang yang lama
                     4. Berita Acara Serah Terima Tanggung jawab dari Kepala Cabang yang lama ke
                          Kepala Cabang yang baru
                                                                                                                                      DKS-01
          DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
   Catatan:
     1)Pemohon harus melakukan pendaftaran pada aplikasi siCantik Cloud pada website
      www.sicantikui.layanan.go.id dan mengupload file permohonan sesuai dengan nama
      persyaratan yang tertulis dalam ceklist diatas
     2)Pemohon harus mengisi Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen yang dapat diunduh
      dengan cara sebagai berikut:
      1.buka website DPMPTSP dengan alamat www.dpmptsp.sumselprov.go.id
      2. pilih menu PTSP
      3.lihat pada bagian Pengumuman dan Informasi, klikDownload Surat Pernyataan
         Kebenaran Dokumen
     3)Pemohon harus membawa hardcopy dokumen yang diupload pada saat pengambilan
      Izin
                                              DKS-01