Pati,
                         Perihal  : Permohonan Surat Ijin Kuasa Insidentil
                         Kepada
                         Yth.  Ketua Pengadilan Negeri Pati 
                         Di
                                     PATI
                                       Yang bertandatangan di bawah ini:
                                       Nama                                         : .........
                                       Tempat,tgl lahir/Umur                        : .........
                                       Agama                                        : .........
                                       Alamat                                        :.........
                                       Pekerjaan                                     :........................................................
                                     Dengan            ini      mengajukan              permohonan               ijin      sebagai          kuasa          insidentil         dari
                          ...................................saya  yang  bernama  ..........................................................  untuk  mewakili
                         kepentingan             para        pemberi           kuasa,         sebagai          ....................................................     perkara
                         perdata/permohonan Nomor............................................................. di Pengadilan Negeri Pati.
                                     Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan bisa dikabulkan dan sebelumnya 
                         saya ucapkan terimakasih.
                                                                                                                             Hormat saya,