DAFTAR FORMAT 
                     SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEMPAT-TEMPAT UMUM 
                                         DAN TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN 
                                                                            
                   
                  (Silahkan Buka Halaman Sesuai Jenis Permohonan Berikut) 
                                                                                                                             Hal 
                  1.   Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi Jasaboga ......................................................................   2 
                  2.   Rekomendasi Kesehatan Jasaboga ..................................................................................   3 
                  3.   Rekomendasi Izin Hotel dan Restoran............................................................................    4 
                  4.   Rekomendasi Hygiene Sanitasi Hotel..............................................................................   5 
                  5.   Rekomendasi Kesehatan Usaha Makanan Jajanan...........................................................   6 
                  6.   Rekomendasi Kesehatan Industri Rumah Tangga Pangan...............................................   7 
                                                                            
                                                                            
                                                                            
                                                                            
                                                                            
                                                                            
                                                                            
                                                                            
                                                                            
                                                                            
                                                                            
                                                                            
                                                                            
                                                                            
                                                                            
                                                                            
                                                                            
                                                                            
                                                                            
                                                                            
                                                                            
                                                                            
                                                                            
                                                                            
                                                                                                                                  1 
                   
                               PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK HYGIENE SANITASI JASA BOGA 
                                                                 
                                                                 
               Kepada Yth : 
               Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU 
               di  
                   Tempat 
                
               Saya yang bertandatangan di bawah ini : 
                
                       Nama           : .......................................................................... 
                       Umur           : …………. tahun 
                       Nomor KTP      : .......................................................................... 
                       Alamat         : ......................................................................... 
                        
               Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Jasaboga adapun: 
                
                       Nama Perusahaan   : ..................................................................... 
                       Golongan              : ..................................................................... 
                
               Bersama ini kami lampirkan fotokopi sebagai kelengkapan berkas permohonan, sebagai berikut : 
                
               1. Fotokopi KTP pemohon yang masih berlaku 
               2. Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 cm dan 4 x 6 cm masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar 
               3. Fotokopi sertifikat pelatihan/kursus higiene sanitasi bagi pemilik/pengusaha 
               4. Denah bangunan dapur 
               5.Surat  penunjukkan  tenaga  sanitarian/  tenaga  yang  memiliki  pengetahuan  higiene  sanitasi  makanan 
                 sebagai penanggung jawab jasaboga 
               6. Fotokopi ijazah tenaga sanitarian/sertifikat pelatihan/kursus higiene sanitasi 
               7. Fotokopi sertifikat kursus higiene sanitasi bagi penjamah makanan 
                
               Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih 
                
                                                            Baturaja, .................................... 
                                                                                  Pemohon 
                                                             
                                                                Materai 
                                                                6000 
                                                                          (…………………….) 
                                                                 
                                                                                                               2 
                
                                    PERMOHONAN REKOMENDASI KESEHATAN JASA BOGA 
                                                                 
                                                                 
               Kepada Yth : 
               Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten OKU 
               di  
                   Tempat 
                
               Saya yang bertandatangan di bawah ini : 
                
                       Nama           : .......................................................................... 
                       Umur           : …………. tahun 
                       Nomor KTP      : .......................................................................... 
                       Alamat         : ......................................................................... 
                       NO hp          : ........................................................................ 
                        
               Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Rekomendasi Kesehatan Jasaboga sebagai dasar 
               mendapatkan izin usaha dari pemerintah daerah adapun: 
                
                       Nama Perusahaan   : ..................................................................... 
                       Golongan              : ..................................................................... 
                
               Bersama ini kami lampirkan fotokopi sebagai kelengkapan berkas permohonan, sebagai berikut : 
                
               1. Fotokopi KTP pemohon yang masih berlaku 
               2. Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 cm dan 4 x 6 cm masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar 
               3. Fotokopi sertifikat pelatihan/kursus higiene sanitasi bagi pemilik/pengusaha 
               4. Denah bangunan dapur 
               5.Surat  penunjukkan  tenaga  sanitarian/  tenaga  yang  memiliki  pengetahuan  higiene  sanitasi  makanan 
                 sebagai penanggung jawab jasaboga 
               6. Fotokopi ijazah tenaga sanitarian/sertifikat pelatihan/kursus higiene sanitasi 
               7. Fotokopi sertifikat kursus higiene sanitasi bagi penjamah makanan 
                
               Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih 
                                                            Baturaja, ..................................... 
                                                                                   Pemohon 
                                                             
                                                            Materai 6000 
                                                              
                                                                             (…………………….) 
                                                                                                               3 
                
                                                    PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN HOTEL DAN RESTORAN 
                                                                                                              
                                                                                                         Baturaja,      
                       Nomor             :                                                                           Kepada : 
                       Lampiran  :  1 (satu) Berkas                                                                  Yth. Kepala Dinas Kesehatan  
                       Perihal           :    Permohonan Surat Rekomendasi Izin                                              Kabupaten OKU 
                                              Hotel dan Restaurant                                                    di- 
                                                                                                                             Tempat 
                        
                        
                                           Dengan Hormat, 
                                           Yang bertanda tangan dibawah ini : 
                                           Nama                            :     
                                           Nama perusahaan                 :     
                                           Alamat perusahaan  :   
                                           Dengan ini bermaksud mengajukan Permohonan Rekomendasi di Hotel Fortuna 
                                           yang berlokasi di 
                                           Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Atas 
                                           perhatinnya kami ucapkan terima kasih. 
                        
                        
                        
                        
                                                                                                         Baturaja,      September  
                                                                                                                                Pemohon 
                                                                                                                                         
                                                                                                          
                                                                                                                 Materai                 
                                                                                                                 6000                    
                                                                                                                                         
                                                                                                                       (...................................) 
                        
                        
                        
                        
                        
                        
                        
                        
                        
                        
                        
                        
                                                                                                                                                                         4