SURAT PERNYATAAN
               Yang bertanda tangan di bawah ini  :
               Nama lengkap dan gelar         :  .................................................................... 
               Perguruan Tinggi Swasta        :  ....................................................................
               Alamat PTS dan No. Telepon     :  ....................................................................
                                                 ....................................................................
               Fak. / Jur. / Progdi.          :  ....................................................................
               Alamat rumah / No. Telp./ HP.  :  ....................................................................
                                                 ....................................................................
               Pendidikan Terakhir            :  ....................................................................
                                                 ....................................................................
               Status Peserta                 :  Dosen    /  Pengelola Serdos   *)
               Menyatakan bahwa saya bersedia untuk mengikuti Sosialisasi Sertifikasi Dosen Tahun
               2014.
                                                                               …………….., …………….. 2014
                    Mengetahui,                                               Hormat saya,
                    Rektor / Ketua / Direktur
                       ( ………………………… )                               ( ……………………….. )
                     *) Coret yang tidak perlu