PERMOHONAN PENCAIRAN DANA 
      BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH
                DAN GURU SWASTA (BPPDGS)
                  TAHUN ANGGARAN 2012
           MADRASAH DINIYAH DARUSSALAM TINGKAT  ULA
               DESA SAMBIROTO KECAMATAN BARON
                KABUPATEN NGANJUK
                             PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
                                     MADIN DARUSSALAM
                      SUGIHWARAS SAMBIROTO BARON NGANJUK
                                                            Nganjuk,                 2012
       Nomor       : 15/MD/XII/2012                         Kepada
       Sifat       : -                                      Yth. Bpk. Bupati Nganjuk
       Lampiran    : -                                            Melalui Kepala Dinas Dikpora
       Perihal     : Permohonan Pencairan Dana                    Daerah Kab. Nganjuk/PPKD
                     BPPDGS Tahun 2012                                 Di
                                                                            NGANJUK
                         Menindaklanjuti proposal yang telah diajukan tanggal 31 Januari 2012 Nomor
                   13/MD/I/2012 perihal permohonan dana hibah untuk Bantuan Penyelenggaraan
                   Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta tahun 2012 dan dalam rangka mendukung
                   pelaksanaan kegiatan sebagaimana tersebut dalam proposal yang akan segera kami
                   laksanakan, maka bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana hibah
                   uang   sebesar   Rp   15.000   x   6   bulan   x   (60   Santri)   =   Rp   5.400.000,00
                   (Lima Juta Empat Ratus Ribu Rupiah)
                         Sebagaimana persyaratan untuk pencairan bersama ini dilampirkan :
                   1.  Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang sudah ditandatangani;
                   2.  Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
                   3.  Fakta Integritas;
                   4.  Kuwitansi bermatrai cukup;
                   5.  Foto copy rekening penerima Hibah.
                         Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
                                                            Penyelenggara
                                                                                Kepala Madin Darussalam
                                                      MOHAMAD BISRI, S.Pd.I
                            LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
                    PENGGUNAAN DANA BANTUAN HIBAH BPPDGS
              MADIN DARUSSALAM SUGIHWARAS SAMBIROTO BARON 
       Nomor       : 17/MD/XII/2012                                    Nganjuk,                   2012
       Sifat       : -                                            Kepada
       Lampiran    : -                                            Yth. Bpk. BUPATI NGANJUK
       Perihal     : Laporan pertanggungjawaban
                     Pencairan Dana BPPDGS
                         Sehubungan dengan telah dilaksanakan kegiatan Bantuan Penyelenggaraan
                   Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) didanai dari dana hibah, maka
                   bersama ini laporan pertanggungjawaban dana hibah yang kami terima sebesar
                   Rp 5.400.000,00 (Lima Juta Empat Ratus Ribu Rupiah)
                       dengan rincian sebagai berikut :
            No       Uraian         Jumlah (Rp)     Realisasi (Rp)        Keterangan
            1   Pembelian buku           950.000,-        950.000,-
                teks pelajaran
            2   Kegiatan PSB             535.000,-        535.000,-
                Kegiatan 
            3   Pembelajaran &         1.625.000,-      1.625.000,-
                PBM
            4   Penggandaan              370.000,-        370.000,-
                bahan
                Pengadaan & 
            5   pembelian bahan        1.530.000,-      1.530.000,-
                habis pakai
                Kegiatan 
            6   operasional dan          390.000,-        390.000,-
                manajemen 
                BPPDGS
                Jumlah total           5.400.000,-      5.400.000,-
                       Bukti – bukti realisasi pembayaran dana hibah di atas kami simpan dan
                   dipergunakan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
                   keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
                       Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.
                                                            Penyelenggara
                                                       Kepala Madin Darussalam
                                                      MOHAMAD BISRI, S.Pd.I
                             PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
                                     MADIN DARUSSALAM
                      SUGIHWARAS SAMBIROTO BARON NGANJUK
                                                            Nganjuk,                 2012
       Nomor       : 15/MD/XII/2012                         Kepada
       Sifat       : -                                      Yth. Bpk. Bupati Nganjuk
       Lampiran    : -                                            Melalui Kepala Dinas Dikpora
       Perihal     : Permohonan Pencairan Dana                    Daerah Kab. Nganjuk/PPKD
                     BPPDGS Tahun 2012                                 Di
                                                                            NGANJUK
                         Menindaklanjuti proposal yang telah diajukan tanggal 31 Januari 2012 Nomor
                   13/MD/I/2012 perihal permohonan dana hibah untuk Bantuan Penyelenggaraan
                   Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta tahun 2012 dan dalam rangka mendukung
                   pelaksanaan kegiatan sebagaimana tersebut dalam proposal yang akan segera kami
                   laksanakan, maka bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana hibah
                   uang sebesar Rp 300.000 x 6 bulan x (2 Guru) = Rp 3.600.000,00 (Tiga Juta Enam
                   Ratus Ribu Rupiah).
                         Sebagaimana persyaratan untuk pencairan bersama ini dilampirkan :
                   1.  Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang sudah ditandatangani;
                   2.  Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
                   3.  Fakta Integritas;
                   4.  Kuwitansi bermatrai cukup;
                   5.  Foto copy rekening penerima Hibah.
                         Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
                                                            Kepala Sekolah
                                                          MOHAMAD BISRI, S.Pd.I