PROPOSAL 
              PERMOHONAN BANTUAN DANA
         UNTUK RENOVASI GEDUNG MADIN DARUSSALAM
                    OLEH
               MADIN “DARUSSALAM”
         SUGIHWARAS SAMBIROTO BARON NGANJUK
                  TAHUN 2013
                                 LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
                                        MADIN DARUSSALAM
                                  Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510
                                                                       Baron, 10 Agustus 2013
               Nomor        : 09/MADIN.D/A/VIII/2013 
               Sifat        : Penting                                  Kepada Yth.
               Lampiran     : 1 (Satu) berkas                          Bapak Bupati Nganjuk
               Perihal      : Permohonan Bantuan Dana                  di Nganjuk
                            Assalamu’alaikum Wr. Wb.
                                    Dengan mengharap taufiq serta ridlo dari Allah SWT, kami selaku Pengurus
                             Madin Darussalam Desa Sambiroto Kecamatan Baron bermaksud akan melaksanakan
                             renovasi gedung Madin Darussalam. 
                                    Berkaitan hal tersebut, kami mohon dengan hormat dapatnya bantuan dana
                             untuk menyelesaikan renovasi gedung Madin dimaksud.
                                    Adapun sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
                             1. Profil Madin Darussalam
                             2. Struktur Pengurus Madin Darussalam
                             3. Foto Copy Piagam Pendirian Madin Darussalam 
                             4. Susunan Panitia Renovasi Gedung Madin Darussalam
                             5. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
                             6. Foto Copy Sertifikat
                             7. Gambar Gedung Madin Darussalam
                             8. Denah lokasi Madin Darussalam
                             9. Foto Kegiatan Santri  Madin Darussalam
                                    Besar harapan kami akan terkabulnya permohonan ini, dan atas berkenannya
                             kami ucapkan terima kasih.
                                    Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
                        Ketua LPIS Darussalam                 Kepala Madin Darussalam
                          IMAM GHOZALI                       MOHAMAD BISRI, S.Pd.I
                                                     Mengetahui,
                           Plt. Camat Baron                     Kepala Desa Sambiroto
                      EDIE SRIANTO, SE. MM                        SUJARWO, SE
                            NIP. 19680225 198903 1 008
               Tembusan:
               Yth. Kepala Kantor Kesbangpolinmas 
               Daerah Kab. Nganjuk
                                    LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
                                           MADIN DARUSSALAM
                                    Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510
                                         PROFIL MADIN DARUSSALAM
                A. PROFIL MADRASAH DINIYAH
                          Secara umum profil  Madrasah Diniyah  Darussalam  dapat kami gambarkan
                    sebagai berikut :
                    1. Nama Instansi            :  Madin Darussalam
                    2. Tingkat                  :  Ula
                    3. NSMD                     :  311235180438
                    4. Alamat lengkap           :  Dsn./Jln./RT-RW    : Sugihwaras/Kenanga/01/03
                                                   Ds/Kel.            : Sambiroto
                                                   Kecamatan          : Baron
                                                   Kabupaten          : Nganjuk
                                                   Telepon            : 085204491510
                    5. Nama Kepala Madin        :   Mohamad Bisri, S.Pd,I
                B. DATA PENGASUH/USTADZ DAN SANTRI
                    1.   DATA USTADZ 
                         Jumlah           : 7  guru
                         Status           : PNS = -               Non-PNS = 7
                         Jenis Kelamin    : Laki-laki = 4    Perempuan = 3
                         Pendidikan terakhir : < SLTA= 6   Diploma=  -    S1= 1      > S2=  -   
                    2.   DATA SANTR I
                         Menurut Jenis Kelamin  : Putra = 27    Putri = 38   Total = 65
                         Menurut Kelas
                                                         Tk. Ula                Tk. Wustho
                           No.     Kelas
                                                      Lk          Pr          Lk          Pr
                           1       Kelas 1          11           8
                           2       Kelas 2          11           19
                           3       Kelas 3           5           11
                           4       Kelas 4           -             -
                                                    27           38
                           TOTAL
                                                          65
                                                                
                                                                Baron, 10 Agustus 2013
                                                                Kepala Madin Darussalam
                                                               MOHAMAD BISRI, S. PdI
                                          LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
                                                   MADIN DARUSSALAM
                                           Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510
                                             STRUKTUR PENGURUS MADIN DARUSSALAM
                           1.  Kepala Madin                : Mohamad Bisri, S.Pd.I
                           2.  Sekretaris                  : Ahmad Ridwan
                           3.  Bendahara                   : Binti Rohmah
                           4.  Waka Kurikullum             : Ahmad Suhadi
                           5.  Humas                       : Musripah
                           6.  Sie. Umum                   : Sutrisno 
                                                                          Baron, 10 Agustus 2013
                                                        Kepala MADIN Darussalam
                                                        MOHAMAD BISRI, S. PdI
                                                                    Mengetahui,
                                Kepala Desa Sambiroto                                Ketua LPIS Darussalam
                                    SUJARWO, SE                                        IMAM GHOZALI