FORMULIR PERMOHONAN 
                                                                          No.Formulir 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      
                                                                           
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 Muara Enim,         
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 Kepada 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 Yth.                             Bapak  Bupati  Muara  Enim   
                                                                                Nomor                                                  :                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          melalui                                                 Kepala                                                  Dinas 
                                                                                Lampiran  :                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       Penanaman                                                                 Modal                                          dan 
                                                                                Hal                                                    :               Izin Mendirikan Bangunan                                                                                                                                                                                                                                                                                   Pelayanan                                                      Terpadu                                               Satu 
                                                                                                                                                       (IMB) Tower                                                                                                                                                                                                                                                                                                Pintu Kabupaten Muara Enim 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               di- 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       Muara Enim 
                                                                          Dengan Hormat ,  
                                                                          Saya bertanda tangan dibawah ini : 
                                                                          N a m a                                                                                                                             : 
                                                                          Pekerjaan                                                                                                                           : 
                                                                          Agama                                                                                                                               : 
                                                                          Kewarganegaran                                                                                                                      : 
                                                                          Alamat                                                                                                                              : 
                                                                          No Telp                                                                                                                             : 
                                                                           
                                                                                                       Dengan ini mengajukan permohonan izin kepada Bapak untuk mendirikan bangunan / mendapatkan izin 
                                                                          Bangunan  seperti  yang  tersebut  pada  hal  di  atas,  dengan  ukuran  :……x…….=………………M2…Lantai, 
                                                                          berlokasi  di  Jalan  ……………………….No…Rt/  Rw…….Kelurahan  /  Desa…………………Kecamatan 
                                                                          ……………….....Kabupaten Muara Enim.  
                                                                           
                                                                          Adapun batas – batas bangunan tersebut sebagai berikut ; 
                                                                          - Sebelah utara berbatas dengan                                                                                                                                                    : 
                                                                          - Sebelah selatan berbatas dengan                                                                                                                                                  : 
                                                                          - Sebelah timur berbatas dengan                                                                                                                                                    : 
                                                                          - Sebelah barat berbatas dengan                                                                                                                                                    : 
                                                                           
                                                                                                       Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut  : 
                                                                                             1.  Mengisi Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pemohon disertai materi Rp. 6000 dan di cap; 
                                                                                             2.  Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP Pemohon; 
                                                                                             3.  Fotocopy NPWP Perusahaan; 
                                                                                             4.  Berita Acara Tim Kecamatan dan Rekomendasi Camat; 
                                                                                             5.  Surat Pernyataan Sebelah Menyebelah; 
                                                                                             6.  Surat Pernyataan Sanggup memelihara Kebersihan dan Pencemaran Lingkungan; 
                                                                                             7.  Fotocopy Status Kepemilikan Tanah; 
                                                                                             8.  Gambar Bangunan, Bestek (Detail Lengkap) yang ditandatangani oleh Pemilik Tower; 
                                                                                             9.  Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang ditandatangani oleh Pemilik Tower; 
                                                                                             10. Denah Sket Lokasi Mendirikan Bangunan; 
                                                                                             11. Fotocopy Tanda Lunas PBB tahun terakhir; 
                                                                                             12. Surat Kuasa di atas Materai Rp. 6000,- (Jika diwakilkan); 
                                                                                             13. Akte pendirian  perusahaan; 
                                                                                             14. Berita acara sosialisasi pembangunan Menara / Tower disetujui oleh warga dan diketahui oleh RT/RW, 
                                                                                                                Kadus/Kades / Lurah dan Camat setempat; 
                                                                                             15. Surat pernyataan kekuatan infrastruktur Tower dan tidak akan menimbulkan radiasi; 
                                                                                             16. Surat pernyataan tidak akan dialih fungsikan pemakaian Tower pada pihak lain tanpa persetujuan 
                                                                                                                Bupati Muara Enim; 
                                                                                             17. Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa/Lurah. 
                                                                           
                                                                                                       Demikianlah  permohonan  saya  sampaikan,  dengan  harapan  kiranya  dapat  Bapak    Kabulkan.  Atas 
                                                                          perhatianya kami ucapkan terima kasih. 
                                                                           
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              Hormat Saya, 
                                                                          Nomor   : ..............................................                                                                                                                                                                                                                                                                                                 
                                                                          Megetahui dan setelah diadakan pemeriksaan  Setempat.                                                                                                                                                                                                                                                                                                     Materai 
                                                                          Kenyataan :                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               Rp 6000,-  
                                                                                             1.  Pekerjaan ini telah / belum dimulai                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  (……………………) 
                                                                                             2.  Rumah / Tanah adalah  syah kepunyaan si pemohon.                                                                                                                                                                                                                                                                                 Nomor :............................................. 
                                                                                3.   Orang  yang berdekatan tidak ada yang menaruh                                                                                                                                                                                                                                                                                                Mengetahui dan tidak berkeberatan 
                                                                                       Keberatan.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 CAMAT………………………….. 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   
                                                                           LURAH / KEPALA DESA ……………….......... 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      (……………………..) 
                                                                          (.................................)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               NIP. 
                                                                          Catatan : 
                                                                          1. Coret yang tidak perlu. 
                                                                          2. Surat – surat tanah yang asli harus dibawah untuk diperlihatkan. 
                                                                          3. Bagi pemohon yang non pribumi harus membawa kartu pengenal diri dan tanda kewarganegaraan. 
                                                                          4. Bagi bidang tanah yang didalamnya ad kuburan, maka diusahakan melampirkan surat pernyataan tertulis ahli warisnya. 
                                        SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA 
                                                           ( RUMAH DAN TANAH ) 
                  
                  
                 Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing – masing : 
                  
                     1.   N a m a             :………………………( Samping kanan / tanah pemohon ) 
                     2.   N a m a             :………………………( Samping kiri rumah / tanah pemohon ) 
                     3.   N a m a             :………………………( Seberang depan rumah / tanah pemohon ) 
                     4.   N a m a             :………………………( Belakang rumah / tanah pemohon ) 
                  
                 Masing – masing beralamat di: 
                     1.  Jalan…………………………….No…Kelurahan / Desa………………..Muara Enim 
                     2.  Jalan…………………………….No…Kelurahan / Desa………………..Muara Enim 
                     3.  Jalan…………………………….No…Kelurahan / Desa………………..Muara Enim 
                     4.  Jalan…………………………….No…Kelurahan / Desa………………..Muara Enim 
                      
                         Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan atas pendirian/ perluasan/ perbaikan/ menambah 
                 lantai atas bangunan, atas nama Sdr/I    …………………………..Pekerjaan…………………….terletak 
                 di   jalan…...............No.Rt/Rw    …Kelurahan/  Desa………………Kecamatan…………..Kabupaten 
                 Muara Enim dan berbatas dari persil tanah saya atau kami, dengan ketentuan jarak sebagai berikut : 
                  
                 A. Jarak bangunan sebelah-menyebelah : 
                  
                     1.  ……….Meter   ( Arah samping kanan rumah/ tanah pemohon ) 
                     2.  ……….Meter   ( Arah samping kiri rumah / tanah pemohon ) 
                     3.  ……….Meter   ( Arah samping depan rumah / tanah pemohon ) 
                     4.  ……….Meter   ( Arah samping belakang rumah / tanah pemohon ) 
                  
                 B. Jarak bangunan depan jalan :………………………M 
                  
                       Informasi tanah/ bangunan tersebut diatas adalah benar dan Kami akan mentaati peraturan/ 
                 ketentuan  perizinan  bangunan  Pemerintah  Kabupaten  Muara  Enim/  Kantor  Pelayanan  Perizinan 
                 Terpadu Kabupaten Muara Enim yang berlaku. 
                  
                       Demikian Surat pernyataan ini/ kami buat dengan sebenar – benarnya dan rasa tanggung 
                 jawab sesuai dengan peraturan/ ketentuan Perizinan Bangunan Pemerintah Kabupaten Muara Enim 
                 untuk dapat dipergunakan seperlunya. 
                  
                                                                             ………………………………………………… 
                                                                              
                 Disaksikan Oleh :                                           Kami yang menyatakan, 
                 No :                                                         
                 Kepala Rt/ Rw/ Desa…………………....                                  1.  .................... 
                 Kabupaten Muara Enim                                             
                                                                                                         2.  ........................ 
                                                                             . 
                                                                                 3.  .................... 
                 (………………………..)                                                    
                                                                                                         4.  ........................ 
                                                                                  
                                                                                  
                                                                                  
                                                                                  
                                                                                                           
                                                                              
                                                               Mengetahui/ Menyetujui                                                                                                                             
                                                          Kepala Desa/ Lurah,…………… 
                                                                             
                                                                             
                                                                             
                                                                             
                                                          (………………………………….) 
                                                                             
                                                                  
                  
                                                          
                                     S U R A T  P E R N Y A T A A N 
               
               
                     Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 
               
              N a m a                  :………………………………………………............ 
              Pekerjaan                :………………………………………………………. 
              Alamat                   :……………………………………………………… 
               
                     Sehubungan Dengan Akan diterbitkannya Surat Izin Mendirikan Bangunan atas nama saya, 
              yang terletak di : 
              Kelurahan / Desa         :………………………………………………………. 
              Kecamatan                :……………………………………………………….  
              Kabupaten                :……………………………………………………….. 
               
                     Adapun  Bangunan  tersebut  dibangun  diatas  tanah  milik…………………………………..dan 
              persil tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan siapapun. 
               
                     Dengan ini saya berjanji : 
               
              1.  Tidak akan merubah bentuk, letak dan semua ukuran bangunan sesuai dengan gambar dan 
                  ukuran yang diajukan. 
              2.  Bersedia melaksanakan pembuatan saluran-saluran air serta got / plat duiker./ riool yang ada 
                  dilokasi bangunan / proyek saya. 
              3.  Sanggup mematuhi persyaratan – persyaratan teknis bangunan sesuai dengan pedoman teknis 
                  yang ditetapkan oleh menteri pekerjaan umum. 
              4.  Bersedia mematuhi garis sempadan jalan / sempadan sungai, koefisien dasar bangunan, dan 
                  Koefisien lantai Bangunan yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah. 
              5.  Apabila bangunan Tower roboh / ambruk menjadi tanggung jawab pemilik bangunan, dan tidak 
                  melibatkan pihak lain. 
              6.  Bersedia  menyiapkan  lahan  parkir  kendaraan  yang  sesuai  dengan  peraturan  perundang-
                  undangan yang berlaku sehingga seluruh aktifitasnya tidak mengganggu arus lalulintas. 
               
               
                     Surat  pernyataan  ini  saya  buat  dengan  sebenarnya  dan  apabila  saya  tidak  melakukan 
              pernyataan saya siap menerima resiko dalam bentuk apapun juga serta bersedia dituntut dimuka 
              pengadilan apabila  keterangan yang diberikan tidak benar / palsu. 
               
                     Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 
                                                                               
                                                                               
                                                                              Muara Enim,                   20 
                                                                               
              Mengetahui / Menyetujui                                         Yang Membuat Pernyataan, 
              Lurah / Kepala Desa…………….                                         Materai 
                                                                               
                                                                               Rp 6.000,- 
                                                                               
                                                                               
                                                                              (…………………………...) 
              (………………………….) 
                                                               
                                                               
                                                     Camat ................... 
               
               
               
               
                                                   (… … … … … … … … )