FORMULIR     PERMOHONAN   SURAT   IZIN   APOTEK  
               Hal : Permohonan Surat Izin Apotek (SIA) 
               Kepada Yth :
               Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Tasikmalaya
               di
               Singaparna 
               Dengan hormat, 
               Yang bertanda tangan di bawah ini, 
               Nama Lengkap      : ................................................................................... 
               No. KTP           : ................................................................................... 
               Alamat            : ...................................................................................        
                                  ................................................................................... 
               Telepon           : ...................................................................... ……
               NPWP              : ................................................................................... 
               No. STRA          : ................................................................................... 
               Masa berlaku STRA sampai : ...........................................(tanggal /bulan/ tahun) 
               Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek, pada: 
               Nama Apotek        : ................................................................................... 
               Alamat Apotek     : ................................................................................... 
               Telepon           : ................................................................................... 
               Desa              : ...................................................................................
               Kecamatan         : ................................................................................... 
               Kabupaten         : Tasikmalaya
               Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan  : 
               a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk; 
               b. Fotokopi SIPA  yang masih berlaku
               c. Fotokopi Nomor Induk Berusaha (NIB)
               d. Fotokopi SIUP 
               e. Fotokopi IMB
               f. Daftar prasarana, sarana, dan peralatan; 
               g. Fotokopi perjanjian kerjasama antara Apoteker dengan  Pemilik  Sarana 
                  (apabila Apoteker bukan pemilik sarana)
               Demikian,  atas  perhatian dan perkenannya  kami ucapkan terima kasih. 
               Pemohon, 
               meterai
               (………………………….…..) 
        Nama Lengkap *) 
                 DAFTAR SARANA RUANGAN APOTEK 
         No.        Ruangan        Ada    Tidak
         1 Penerimaan Resep
         2 Pelayanan Resep dan Peracikan Sediaan 
           farmasi dan Alat Kesehatan 
         3 Penyerahan Sediaan farmasi dan Alat 
           Kesehatan
         4 Konseling 
         5 Penyimpanan Sediaan farmasi dan Alat 
           Kesehatan
                   DAFTAR PRASARANA APOTEK
         No.       Prasarana       Ada    Tidak
         1 Instalasi Air Bersih
         2 Instalasi Listrik
         3 Sistem Tata Udara
         4 Sistem Proteksi 
                   DAFTAR PERALATAN APOTEK 
         No.       Peralatan       Ada    Tidak
                        1    Rak Obat
                        2    Alat Peracikan 
                        3    Bahan Pengemas Obat
                        4    Lemari Pendingin
                        5    Meja dan Kursi
                        6    Komputer
                        7    System Pencatatan Mutasi Obat
                        8    Formulir Catatan Pengobatan Pasien
                        9    Peralatan Lainnya
                                                     FORMULIR PERMOHONAN SIPTTK
                    Hal    : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) 
                                    Kesatu/Kedua/Ketiga*) 
                    Yang  Terhormat : 
                    Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya 
                    di