Form. 01 
             
                          FORMULIR PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) 
             
             
                                                                                                                     Balikpapan, 
                                                                                                                      
                                                                                                                     Kepada Yth. 
                                                                                                                     Kepala Badan Penanaman Modal & 
                                                                                                                     Pelayanan Perizinan Terpadu  
                                                                                                                     Di- 
                                                                                                                                   Balikpapan 
             
            Saya yang bertanda tangan dibawah ini mangajukan perrnohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 
             
                          Mendirikan Bangunan Baru                                                           Membongkar Bangunan 
                           
                          Mendirikan Bangun-Bangunan                                                         Balik Nama IMB 
                           
                          Perubahan Bangunan                                                                 Perubahan IMB 
                           
                          Perubahan Fungsi Bangunan 
             
            A.       PEMOHON 
                       1. Nama                              :  ............................................................................................................ 
                       2. No. KTP                           :  ............................................................................................................ 
                       3. Nama Badan Hukum  :  ............................................................................................................ 
                       4. Pekerjaan                         :  ............................................................................................................ 
                       5. Jabatan                           :  ............................................................................................................ 
                       6. Kewarganegaraan                   :  ............................................................................................................ 
                       7. Alamat                            :  ............................................................................................................ 
                       8. Kode Pos                          :  ............................................................................................................ 
                       9. No. Telp.                         :  ............................................................................................................ 
             
            B.       SYARAT  KELENGKAPAN  PEMOHON 
                       1. Salinan Surat Bukti Penguasahaan Tanah                                                    4. Salinan KTP 
                       2. Salinan Gambar bangunan                                                                   5. Lainnya ________________ 
                       3. Salinan Bukti Lunas PBB                                                                       
             
            C.       LETAK BANGUNAN YANG DIMOHONKAN IZIN 
                       1. Lokasi                      Jalan              :  ............................................................................................. 
                                                      Gang               :  ............................................................................................. 
                                                      RT                 :  ............................................................................................. 
                                                      Kelurahan          :  ............................................................................................. 
                                                      Kecamatan  :  ............................................................................................. 
                                                                          
                       2. Luas Tanah                  :  .........................................M² (meter persegi) 
                       3. Batas-batas                 Utara  :  ......................................        Selatan  :  ...................................... 
                                                      Timur  :  ......................................        Barat        :  ...................................... 
                           
                       4. Status Tanah                             IMTN 
                                                                   Sertifikat 
                                                                   Lainnya 
                       5. Penggunaan                               Rumah Tinggal 
                                                                   Non Rumah Tinggal 
                           
                       6. Bangunan yang akan didirikan : Bertingkat / Tidak   bertingkat 
                       7. Luas Bangunan 
             
             
             
                                                                                                                       Balikpapan, 
                                                                                                                                          Pemohon 
                                                                                                                                           
                                                                                                                                           
                                                                                                                                           
                                                                                                                                           
                                                                                                                                ( ...................................)
                                                            SURAT PERNYATAAN & PERJANJIAN PEMBANGUNAN 
                                      Yang bertanda tangan dibawah ini saya : 
                                                  Nama                                              :  .......................................................................................................... 
                                                  Umur / Tanggal Lahir                              :  .......................................................................................................... 
                                                  Nomer KTP                                         :  .......................................................................................................... 
                                                  Pekerjaan                                         :  .......................................................................................................... 
                                                  Alamat                                            :  .......................................................................................................... 
                                           
                                      Akan membangun : ................................................................................................... Dilokasi 
                                                  Jalan                                             :  .......................................................................................................... 
                                                  Gang                                              :  .......................................................................................................... 
                                                  RT / No                                           :  ..........................................................................................................
                                                  Kelurahan                                         :  ..........................................................................................................
                                                  Kecamatan                                         :  .......................................................................................................... 
                             
                                                  Bahwa tetangga yang berbatasan langsung terhadap persil tidak keberatan / 
                            setuju dengan bangunan yang saya bangun jarak kurang dari 1,00 meter terhadap persil.  
                                                  Jika  dalam  pembangunan  ada  perubahan  /  kerusakan  pada  bangunan 
                            tetangga yang berbatasan  dengan perwatasan saya, saya bersedia bertanggung jawab 
                            memperbaiki kerusakan  dari bangunan tersebut. 
                                                  Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada 
                            paksaan dari siapapun 
                             
                       Batas Perwatasan  : 
                                                                               Nama                                         Ttd 
                       Sebelah Utara                          :    ( ..................................... )  ( ..................................... )     Balikpapan ................ 20 .... 
                       Sebelah Selatan                        :    ( ..................................... )  ( ..................................... )              Yang Membangun, 
                       Sebelah Timur                          :    ( ..................................... )  ( ..................................... ) 
                       Sebelah Barat                          :    ( ..................................... )  ( ..................................... )            ( ..................................... ) 
                                   Ketua RT                                                           Mengetahui                                            Lurah ...................................... 
                        
                        
                       ( ........................................... )                                                                                      ( ........................................... ) 
                       SKET LOKASI 
     
    Catatan: 
      1.  Sket lokasi di buat sejelas mungkin 
      2.  Mencatumkan ikon terdekat (nama jalan, gedung bangunan umum terdekat misalnya masjid, toko dll). 
                       FOTO LOKASI DI MOHON 
     Catatan: Foto di ambil dari sisi seberang jalan bangunan dimohon