Word DOCX | Diposting 21 Jul 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
238x Tipe DOCX Ukuran file 0.04 MB Source: eperizinan.taputkab.go.id
A. SURAT PERMOHONAN IMB
KOP SURAT PERUSAHAAN
(apabila Badan Usaha/Hukum)
Tarutung, ______________ 2020
Nomor : ________________________________ Kepada :
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten
Tapanuli Utara
di
Tempat.
Dengan hormat,
Yang bertanda-tangan di bawah ini :
1. Bentuk Entitas : Perorangan/Badan Usaha/Badan Hukum
2. Nama Perusahaan : ______________________________________________
3. Alamat Perusahaan : ______________________________________________
4. Email Perusahaan : ______________________________________________
5. No. Telepon Perusahaan : ______________________________________________
6. Nama Penanggung-Jawab : ______________________________________________
7. Jabatan Dalam Perusahaan : ______________________________________________
8. No. Telepon Penanggung-Jawab : ______________________________________________
9. Nomor Induk Kependudukan : ______________________________________________
dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) termasuk persyaratan
pendukungnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, yang berlokasi di :
1. Alamat : Jln/Dusun_____________________________, No._____
2. Kelurahan/Desa : ______________________________________________
3. Kecamatan : ______________________________________________
4. Peruntukan Bangunan : Kepentingan Umum / Bukan Untuk Kepentingan Umum
5. Jenis Bangunan : Gedung / Prasarana
6. Fungsi Bangunan : Hunian/Usaha/Sosial-Budaya/Agama/Campuran/Khusus
7. Luas Total Bangunan : _______ m2
8. Tinggi Bangunan : _______ Lantai / ________ m.
Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas perhatian serta pertimbangan Bapak/Ibu, saya
ucapkan terimakasih.
Tarutung, __________________ 2020
Pemohon Izin Mendirikan Bangunan,
Materai
Rp. 6.000
Nama : ________________________
Jabatan: ________________________
B. SURAT KUASA PERMOHONAN IMB (Bila Pemohon Bukan Pemilik Bangunan Gedung)
KOP SURAT PERUSAHAAN
(apabila Badan Usaha/Hukum)
SURAT KUASA
Nomor : ________________________
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : __________________________________________________
2. Jabatan dalam Perusahaan : Dikrektur
3. Alamat : __________________________________________________
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya dan selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”.
Selanjutnya memberi kuasa yang disubstitusikan kepada :
1. Nama : __________________________________________________
2. Jabatan : __________________________________________________
3. Alamat : __________________________________________________
Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”.
-------------------------------------------------------------- KHUSUS ---------------------------------------------------------------
Untuk mewakili dan karenanya bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa, baik masing-masing
atau bersama-sama melakukan hal-hal sebagaimana tersebut dibawah sepanjang dilaksanakan dalam
kepastiannya tersebut.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tindakan hukum mana meliputi sebagai berikut :
1. Untuk melaksanakan pengurusan Izin Mendirikan Bangunan pada Bangunan Gedung/Prasarana
yang berada di alamat Jln. ______________________ nomor___, Kel/Desa ___________________,
Kecamatan ____________________, Kabupaten Tapanuli Utara, Provinsi Sumatera Utara kepada
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tapanuli Utara
dan Instansi
terkait.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Memberikan keterangan baik secara lisan maupun tertulis, memberikan/memperlihatkan segala
surat yang diperlukan, membuat dan menandatangani dokumen untuk dan atas nama pemberi
kuasa serta menghadap instansi dan atau lembaga pemerintah dan memberikan keterangan lain
sebagaimana yang diperlukan.-------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian surat kuasa ini diberikan untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya sesuai dengan kepatutan
serta ketentuan yang berlaku.
Tarutung, __________________ 2020
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Materai
Rp. 6.000
Nama : ________________________ Nama : ________________________
Jabatan: Direktur Jabatan: ________________________
C. SURAT PERNYATAAN TANAH TIDAK DALAM STATUS SENGKETA
KOP SURAT PERUSAHAAN
(apabila Badan Usaha/Hukum)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : __________________________________________________
2. Nomor Induk Kependudukan : __________________________________________________
3. Tempat Tanggal Lahir : ________________________, _________________________
4. Pekerjaan : __________________________________________________
5. Alamat : __________________________________________________
Selaku Ahli waris yang sah/Pemilik/Pemberi Sewa/Pemilik Tanah pada Surat Permohonan IMB yang
berlokasi di :
1. Alamat : Jln/Dusun________________________________, No.______
2. Kelurahan/Desa : __________________________________________________
3. Kecamatan : __________________________________________________
4. Status Penguasaan Tanah : __________________________________________________
5. Bukti Hak Atas Tanah : __________________________________________________
6. Nomor dan Pejabat Pengesah : __________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Tanah dan Bangunan di lokasi tersebut di atas, tidak dalam sengketa/perkara. Oleh karena itu,
bilamana permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) disetujui, dan apabila kemudian hari
ternyata terjadi sengketa atas tanah dan bangunan tersebut, maka kami setuju surat keputusan
IMB yang diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh/sebagian biaya
yang telah dikeluarkan.
2. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah, apabila dikemudian
hari ditemui bahwa dukumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari
pihak manapun juga.
Tarutung, __________________ 2020
Yang menyatakan,
Materai
Rp. 6.000
Nama : ________________________
Selaku : ________________________
D. Surat Pernyataan untuk Mengikuti Ketentuan Dalam Kerangka Rencana Kabupaten
Tapanuli Utara
KOP SURAT PERUSAHAAN
(apabila Badan Usaha/Hukum)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : __________________________________________________
2. Tempat Tanggal Lahir : _____________________, ____________________________
3. Alamat : __________________________________________________
4. Telepon : __________________________________________________
5. E-mail : __________________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Pembangunan yang dilakukan pada area/tanah yang ada, akan mengikuti ketentuan Kerangka
Rencana Kabupaten (KRK) yang ada di Kabupaten Tapanuli Utara.
2. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Daerah menerapkan peraturan dan ketentuan yang
berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan pembangunan jalan,
pelebaran jalan, saluran, jalur hijau/ruang terbuka hijau dan penertiban garis sempadan dengan
mengikuti ketentuan yang berlaku, maka kami sanggup dan bersedia untuk :
a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana
jalan, pelebaran jalan, penertiban garis sempadan jalan, dengan mengikuti peraturan yang
berlaku.
b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi
dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku.
3. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa saya tidak mengikuti ketentuan yang ada pada KRK
Tapanuli Utara, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari
pihak manapun juga.
Tarutung, __________________ 2020
Yang menyatakan,
Materai
Rp. 6.000
Nama : ________________________
Jabatan : ________________________
no reviews yet
Please Login to review.
