Kepada 
                                                                                                                Yth.  BUPATI KOLAKA 
                         Lampiran  :  1 (Satu) Berkas                                                                    Cq.   Kepala Dinas PM dan  
                         Perihal           :  Permohonan IMB                                                                      Pelayanan Terpadu Satu Pintu 
                                                                                                                                  Kabupaten Kolaka 
                                                                                                                                  Di – 
                                                                                                                                            Kolaka                        
                                               
                                              Dengan Hormat, 
                                               
                                              Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 
                                               
                                              1.  Nama                                        :  ……………………………………………...  
                                              2.  Pekerjaan                                   :  ……………………………………………… 
                                              3.  Alamat                                      :  ……………………………………………… 
                                              4.  Lokasi Bangunan                             : 
                                                    a. Jalan                                  :  ……………………………………………… 
                                                    b. Kelurahan                              :  ……………………………………………... 
                                                    c. Kecamatan                              :  ……………………………………………... 
                                              5.  Luas Bangunan                               :  ……………………………………………… 
                                              6.   Tinggi Bangunan                            :……………………………………………….. 
                                              7.  Jenis Bangunan                              :  ……………………………………………… 
                                              8.  Klasifikasi Bangunan                        :  ……………………………………………… 
                                              9.  Batas-Batas                                 : 
                                                    a. Sebelah Utara                          :  ……………………………………………... 
                                                    b. Sebelah Timur                          :  ……………………………………………... 
                                                    c. Sebelah Selatan                        :  ……………………………………………...               
                                                    d. Sebelah Barat                          :  ……………………………………………... 
                                              10. Sempadan Jalan/Pagar                        :  .......... m (Diisi oleh Petugas Lapangan) 
                                              11. Sempadan Bangunan                           :  .......... m (Diisi oleh Petugas Lapangan) 
                                               
                                              Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak kiranya kami dapat diberikan 
                                              Izin Mendirikan Bangunan. 
                                              Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, kami lampirkan : 
                                               
                                                    1.  Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP); 
                                                    2.  Foto Copy Kepemilikan Hak Atas Tanah; 
                                                    3.  Pengantar dari Kelurahan/Desa dan Camat; 
                                                    4.  Berita Acara Peninjauan Lapangan; 
                                                    5.  Gambar Site Plan Lokasi Bangunan; 
                                                    6.  Gambar Rencana Bangunan; 
                                                    7.  Rencana Anggaran Biaya (RAB). 
                          
                                              Demikian Permohonan ini kami buat sebagai bahan pemeriksaan guna menunggu 
                                              proses selanjutnya. 
                          
                                                                                                                       ..................., .................... 2019 
                          
                                                                                                                                       Pemohon,                           
                          
                                                                                                                                                 
                                                                                                                            ....................................... 
                                                                                   PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA 
                                                                                                  DINAS PENANAMAN MODAL & PTSP 
                                                                                                                                                         
                                                                                            JL. PAHLAWAN KEL. WATULIANDU TELP/ FAX (0405) 2326687 KOLAKA 
                                                                
                                  
                                 Nomor                   :                                                                                                           Kepada 
                                 Lampiran  :                                                                                                             Yth.  BUPATI KOLAKA 
                                 Perihal                 :  Pengantar IMB                                                                                            Cq. Kepala Dinas PM dan  
                                                                                                                                    Pelayanan Terpadu Satu Pintu 
                                                                                                                                                                     Kab. Kolaka 
                                                                                                                                                                     Di – 
                                                                                                                                                                                 Kolaka  
                                                             Dengan Hormat, 
                                                             Setelah memperhatikan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) atas nama 
                                                             saudara dibawah ini : 
                                                              
                                                             1.  Nama                                                        :  ……………………………………………… 
                                                             2.  Jenis Kelamin                                               :  ……………………………………………… 
                                                             3.  Tempat/Tgl. Lahir                                           :  ……………………………………………… 
                                                             4.  Kewarganegaraan                                             :  ……………………………………………… 
                                                             5.  Pekerjaan                                                   :  ……………………………………………… 
                                                             6.  Alamat                                                      :  ……………………………………………… 
                                                             7.  Nomor KTP                                                   :  ……………………………………………… 
                                                             8.  Nomor Kartu Keluarga                                        :  ……………………………………………… 
                                                             Bahwa                  akan               mendirikan                       sebuah                  bangunan                     yang               berlokasi                   di 
                                                             …………………………,  dengan  Luas  Bangunan  sebesar  ..........  M2,  Jenis 
                                                             Bangunan  .........................  dan  Klasifikasi  Bangunan  .....................  Yang  berdiri 
                                                             diatas  tanah  milik  sendiri  sesuai  No.  SK  ………….………………….  Tanggal 
                                                             ………………………. 
                                                             Dengan berdirinya bangunan tersebut tidak akan mengganggu bangunan lain yang 
                                                             ada disekitarnya dan sesuai dengan garis sempadan. 
                                                              
                                                             Adapun tetangga batas-batas bangunan tersebut yang tidak berkeberatan adalah : 
                                                                                                                       Nama                                                      Tanda Tangan 
                                                             - Sebelah Utara                                 :  …………………………..  (………………………) -     --- 
                                                             - Sebelah Timur                                 :  …………………………..  (………………………) 
                                                             - Sebelah Selatan                               :  …………………………..  (………………………) 
                                                             - Sebelah Barat                                 :  …………………………..  (………………………) 
                                                             Demikian  Surat  Pengantar  ini  kami  berikan  untuk  dipergunakan  sebagaimana 
                                                             mestinya. 
                                                              
                                                                                                                                                         ………….., ……………… 2019 
                                                             MENGETAHUI/MENYETUJUI 
                                                                    CAMAT                                                                                         LURAH ……………… 
                                                                     
                                                              
                                                              
                                                                      ……………………….                                                                                      ……………………… 
                                                               
                                                              
                                  
                                                                BERITA ACARA PENINJAUAN LAPANGAN 
                          
                          
                                           Pada Hari …………Tanggal …………..…. Bulan …..……..….. Tahun 2018,  telah 
                         dilakukan peninjauan lapangan sesuai permohonan  Izin Mendirikan Bangunan (IMB) : 
                          
                         1.  Nama                                                             :      ……………………………… 
                         2.  Pekerjaan                                                        :      ……………………………… 
                         3.  Alamat                                                           :      ……………………………… 
                         4.  Lokasi Bangunan                                                  :      ……………………………… 
                         5.   Jenis Peruntukan yang dimohonkan                                :      ……………………………… 
                          
                                           Berdasarkan peninjauan lapangan, maka dapat diberikan gambaran lokasi bangunan 
                         sebagai berikut : 
                          
                                                                                                                2
                         1.  Luas Tanah                                                       :   ..…..  M  
                         2.  Luas Bangunan                                                    :   …....  M2 
                                                                                                                2
                         3.  Tinggi Bangunan                                                  :   ……. M  
                         4.  Garis Sempadan Jalan                                             :   …....  M dari As Jalan .............................. 
                         5.  Garis Sempadan Bangunan                                          :   …....  M dari As Jalan .............................. 
                         6.   Rencana Peruntukan sesuai RDTR                                  :   …………………………………………... 
                          
                                           Demikian  Berita  Acara  Peninjauan  Lapangan  ini  dibuat  untuk  dipergunakan 
                         sebagaimana mestinya. 
                          
                          
                                                                                                                   ..................., ........................ 2019 
                                                                                                                          Penanggung Jawab Teknis 
                                    Pemohon,                                                                                    Petugas Lapangan, 
                          
                          
                         .....................................                                                                  ............................... 
                           
                          
                                                                                                        
                                                                                                        
                                                                                                        
                                                                                                        
                                                                                                        
                                                                                                        
                                                                                                        
                                                                                                        
                                                                                                        
                          
                          
                          
                          
                                                                      SKET LOKASI BANGUNAN 
                                                                                                     
                                                                                                     
                                                                                                     
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                          
                                                                                                                   ..................., ........................ 2019 
                                   Pemohon,                                                                                     Petugas Lapangan, 
                          
                          
                         .....................................                                                                  ...............................