Word DOC | Diposting 21 Jul 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
452x Tipe DOC Ukuran file 0.27 MB Source: dpmptsp.baubaukota.go.id
K e p a d a
Yth. Bapak Walikota Baubau
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
Bangunan Usaha dan PTSP Kota Baubau
di-
Baubau
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ......................................................................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................................
Nomor Telepon/HP : ......................................................................................................................................................
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan Usaha di wilayah Kota Baubau. Adapun
keterangan mengenai bangunan tersebut sebagai berikut :
1. Lokasi Bangunan :
Jalan : ......................................................................................................................................................
Kelurahan : ......................................................................................................................................................
Kecamatan : ......................................................................................................................................................
2. Luas Tanah : ............................ M2
3. Peruntukan Bangunan : ......................................................................................................................................................
4. Jumlah Lantai : ......................................................................................................................................................
5. Luas Bangunan : ............................ M2
6. Batas-Batas :
Sebelah Utara : ......................................................................................................................................................
Sebelah Timur : ......................................................................................................................................................
Sebelah Selatan : ......................................................................................................................................................
Sebelah Barat : ......................................................................................................................................................
7. Bukti Kepemilikan Tanah :
Jenis Hak atas Tanah : ......................................................................................................................................................
Nomor dan Tanggal : ......................................................................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan Bermaterai
2. Rekomendasi dari Lurah Mengetahui Camat;
3. Fotokopi Bukti Lunas PBB Tahun Berjalan;
4. Pas Photo 4x6;
5. Surat Kuasa dari Pemilik atas Pengurusan Izin (Jika Dikuasakan);
6. Rencana Anggaran Biaya;
7. Gambar Rencana Bangunan;
8. Fotokopi Dokumen Kepemilikan Tanah;
9. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Lama;
*) Untuk alih fungsi, perubahan bentuk dan luas bangunan
10. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
11. Surat Keterangan Tidak Keberatan dari Tetangga;
*) Khusus untuk gudang dan bidang usaha yang berdampak pada lingkungan
12. Surat Keterangan Rencana Kota ( SKRK ) Oleh Dinas PU dan Penataan Ruang;
13. Persetujuan Pemenuhan Komitmen SPPL/UKL-UPL/AMDAL;
*) Khusus untuk bidang usaha yang kegiatan usahanya berdampak pada lingkungan
14. Persetujuan Pemenuhan Komitmen Izin Lokasi;
*) Jika memenuhi syarat sesuai Permen ATR/BPN No. 14 Tahun 2018 tentang Izin Lokasi;
15. Analisis Dampak Lalu Lintas;
*) Jika memenuhi syarat sesuai Peraturan Menteri Perhubungan No. 75 Tahun 2015
16. Map plastic snelhecter dan Materai Rp. 6000 masing-masing 3 (tiga) buah/lembar.
Adapun data yang dilampirkan sebagai dokumen permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini adalah BENAR dan SAH,
apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
Petugas Loket, Baubau, .......................................... 20…..
Pemohon,
Materai
Rp. 10.000
( _______________________________ ) ( _______________________________ )
Catatan :
- Sebelum dokumen permohonan Izin Mendirikan Bangunan di upload pada sistem SiCantik Cloud, pemohon terlebih dahulu menyerahkan
berkas rangkap 1 (satu) kepada petugas loket pelayanan Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Baubau untuk di verifikasi lebih awal
agar tidak terjadi kesalahan pada saat penguploadan
- Berkas rangkap 2 (dua) disimpan oleh pemohon dan diserahkan kepada Tim Teknis pada saat peninjauan lapangan
no reviews yet
Please Login to review.
