Word DOC | Diposting 21 Jul 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
278x Tipe DOC Ukuran file 0.06 MB Source: bpmptsp.purwakartakab.go.id
Formulir Model D.
Kepada :
Nomor : Yth. Bapak Bupati
Kabupaten
Lampiran : Purwakarta melalui Kepala
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Badan Penanaman
Modal dan
Bangunan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
Kabupaten Purwakarta
di –
PURWAKARTA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Nama Perusahaan :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini saya mengajukan Izin Mendirikan Bangunan :
1. Lokasi : Kampung :
Desa/Kel. :
Kecamatan :
Kabupaten : Purwakarta
2. Didirikan :
3. Bukti Surat Tanah :
4. Luas Tanah :
5. Nama Pemilik Tanah :
6. Bangunan digunakan untuk :
7. Izin Mendirikan Bangunan Lama/Bangunan yang telah ada
Nomor
Tanggal/tahun………………………………………
Luas………………………
8. a. Type :
b. Jenis :
c. Klas :
9. Kontruksi Bangunan
a. Pondasi :
b. Dinding :
c. Rangka Atap :
d. Atap :
e. Kusen :
f. Lantai :
Demikian permohonan ini untuk dijadikan bahan proses Izin
Mendirikan Bangunan.
Purwakarta,
………………………………
Pemohon,
Materai Rp. 6.000,-
( ………………………………)
SURAT PERNYATAAN PERENCANA
Yang bertanda tangan di bawah ini,
1. PEMILIK BANGUNAN
Nama :
Alamat Lengkap :
Pekerjaan :
2. PEMBUAT GAMBAR
Nama :
Alamat Lengkap :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Menyatakan bahwa kami telah merencanakan / penggambaran untuk bangunan :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………...……
Lokasi Bangunan :
Kamp./ Blok / Jalan : RT / RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Dengan kegiatan perencanaan antara lain berupa :
a. Pra rencana
b. Rencana
c. Perhitungan konstruksi
d. Penggambaran
Guna memenuhi ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Perda Kabupaten Purwakarta No. 6 Tahun
2012 tentang Retribusi Ijin Mendirikan Bangunan.
Terhadap perencanaan / penggambaran yang saya buat, saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkan kebenarannya dan dapat dijadikan pedoman pelaksanaan pembangunan.
Apabila dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan akibat banguna tersebut
sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Purwakarta,
……………………………………..
Mengetahui / Disetujui Yang Membuat Pernyataan,
Pemilik Bangunan,
Materai Rp. 6.000,-
………………………………… …………………………………
SURAT PERNYATAAN PENDIRIAN BANGUNAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Telah mendirikan bangunan sejak tahun ……………………. Di atas tanah
………………………………….. lokasi …………………………………… RT ……………… /
RW ……………. Kel/ Desa …………………………….. Kecamatan
……………………………………………. Kabupaten Purwakarta, dengan batas-batas :
Sebelah Barat : ………………………………………….
Sebelah Timur : ………………………………………….
Sebelah Utara : ………………………………………….
Sebelah Selatan : ………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai
kelengkapan persyaratan untuk mendapatkan Ijin Mendirikan Bangunan (IMB).
Purwakarta,
……………………………………..
Mengetahui dan membenarkan : Pemohon,
1. Ketua RT. ………………….
Materai Rp. 6.000,-
(………………………………………….)
…………………………………
2. Ketua RW. ………………..
(………………………………………….)
SURAT PERNYATAAN
no reviews yet
Please Login to review.
