KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
                                 UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL SURABAYA
                                          FAKULTAS SYARI’AH DAN HUKUM
                         Sekretariat:  Jl. Jenderal Achmad Yani 117 Telp. 031-8417198 Fax. 031- 8418457 Tromol Pos 4 /Wo Surabaya 60237
                                        Website: http://fish.uinsby.ac.id  Email: fish@uinsby.ac.id
                                                            
                                                                              Surabaya, (tgl bln thn)
            Nomor       :  B-            /Un.07/02/D/PP.00.9/9/2019
            Lamp.       :  1 (satu) Lembar
            Hal         :  Pimpinan Permohonan Izin Magang
                           Kepada 
                       Yth. (tempat tujuan) 
                          di 
                              (kota tujuan) 
                          Assalamu’alaikum Wr. Wb.,                     
                          Dengan Hormat,
                                  Berkaitan   dengan   Pengembangan   Kompetensi   Mahasiswa
                         tentang Mengembangkan pengetahuan sikap keterampilan dan kemampuan
                         profesi melalui penerapan Ilmu latihan kerja pengamatan Faktual, maka
                         mahasiswa  Program Studi (nama prodi)  Fakultas Syari’ah dan Hukum
                         Universitas Islam Negeri Sunan Ampel Surabaya tersebut di bawah ini :
                          No                  Nama                          NIM
                           .
                         1
                         2
                         3
                         4
                         Mohon diperkenankan untuk magang di (tempat tujuan) 
                               Demikian permohonan ini dibuat, atas berkenan dan perhatiannya
                         diucapkan terima kasih.
                         Wassalamualaikum Wr. Wb.
                         
                                                         Dekan,
                                                         Dr. H. Masruhan, M.Ag
                                                         NIP. 195904041988031003