Kotabumi,                    2020
                                                                              Kepada
         Perihal   : Permohonan   untuk   mengikuti                      Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan
                     Seleksi Terbuka JPTP ....................                Pimpinan   Tinggi        Pratama   di
                     (*)  di   Lingkungan   Pemerintah                        Lingkungan   Pemerintah  Kabupaten
                     Kabupaten Lampung Utara                                  Lampung Utara
                                                                              di-
                                                                                 Kotabumi
                            Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi
                     Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung Utara, saya yang bertanda tangan
                     di bawah ini :
                     Nama                              :
                     NIP                               :
                     Pangkat / Golongan ruang          :
                     Tempat, tanggal lahir             :
                     Jabatan saat ini                  :
                     Unit Kerja                        :
                     Alamat                            :
                     No. Handphone                     :
                     Email                             :
                     menyampaikan surat permohonan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi
                     Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung Utara dan akan mengikuti seluruh
                     ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi.  Sebagai kelengkapan pendaftaran
                     terlampir saya sampaikan dalam 3 (tiga) rangkap seluruh dokumen persyaratan yang
                     ditentukan sebagai berikut :
                     1. Fotocopy E-KTP ;
                     2. Fotocopy SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat Terakhir dilegalisir ; 
                     3. Fotocopy Ijazah terakhir yang telah dilegalisir;
                     4. Fotocopy  Surat  Tanda  Tamat  Pendidikan  dan  Pelatihan  (STTPP)  Diklatpim II dan
                      Diklatpim III   (Jika ada)  yang telah dilegalisir;
                     5. Fotocopy SK Pengangkatan dalam Jabatan Terakhir yang telah dilegalisir;
                     6. Daftar Riwayat Hidup / Profil PNS sesuai dengan format Peraturan Kepala BKN Nomor 13 
                      Tahun 2006 bermaterai Rp. 6.000,-;
                     7. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja / Sasaran Kerja Pegawai (SKP) Tahun 2018 dan 2019
                      yang telah  dilegalisir;
                     8. Pakta Integritas yang ditandatangani pelamar dan bermaterai Rp. 6000
                     9. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat
                      serta tidak  sedang menjalani hukuman disiplin dari APIP (Inspektorat).
                     10.Surat Keterangan Tes Kesehatan dari Rumah Sakit Pemerintah;
                     11.Surat Keterangan Tes Kejiwaan dari Rumah Sakit Pemerintah;
                     12.Surat Keterangan Bebas Narkoba dan Zat Adiktif dari Rumah Sakit Pemerintah;
                     13.Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
                     14.Fotocopy bukti penyampaian Laporan Harta Kekayaan Pejabat Negara (E-LHKPN) Tahun
                      2019;
                     15.Fotocopy SPT/pelunasan kewajiban pajak tahun 2019;
                     16.Surat Rekomendasi / Ijin dari Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) asli dan fotocopy;
                     17.Surat Keterangan Catatan  Kepolisian yang masih berlaku. 
                     18.Pas Photo Warna ukuran 4 x 6 Latar Belakang Merah sebanyak 2 (dua) lembar;
                    *Tuliskan nama JPTP yang dilamar
                 Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagai peserta
             Seleksi  Terbuka  Jabatan Pimpinan Tinggi  Pratama di Lingkungan Pemerintah  Kabupaten
             Lampung Utara dan atas perkenannya saya sampaikan terima kasih.
                                                    Hormat Saya,
                                                Materai
                                                Rp. 6000
                                                      Nama
                                                      Pangkat
                                                       NIP.