PERSYARATAN USUL SATYALANCANA
      1. Salinan/Fotocopy SK CPNS
      2. Salinan/Fotocopy SK JABATAN TERAKHIR
      3. Salinan/Fotocopy SK PANGKAT TERAKHIR
      4. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH 
        DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
      5. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
      6. Khusus   Guru   dan   Staf   Administrasi
        Sekolah (Point 4 & 5 ditandatangani oleh
        Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
        Prov. Sulawesi Barat) 
         Kontak Person.
      PAK NASRI :
      0852 4296 8763
      0853 4387 4646
               PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
                       (KOP DINAS/BADAN/SEKRETARIAT)
                         Jl. .......................... No. .... Tlp.(0426) .............. Mamuju, 91511
                                          SURAT PERNYATAAN
                            TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN 
                                       NOMOR :
               Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
               Nama                   :
               N I P                  :
               Pangkat / Gol. Ruang :
               Jabatan                :
               Unit Organisasi        :
               Instansi               : Pemerintah Provinsi Sulawesi Barat
               Dengan ini menyatakan Saudara :
               Nama                   :
               NIP                    :
               Pangkat / Gol. Ruang :
               Jabatan                :  
               Unit Kerja             :
               Bahwa yang bersangkutan  dalam 1 (satu) tahun terakhir  tidak pernah
               dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.
               Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, mengingat
               sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan
               ini tidak benar yang mengakibatkan Kerugian Negara, maka saya bersedia
               menanggung kerugian tersebut.
                                                       Mamuju,        
                                                       KEPALA DINAS/BADAN/KANTOR
                                                       ...............................................
                                                       .
                                                       Pangkat: 
                                                       NIP     : 
                                                    DAFTAR RIWAYAT HIDUP
                         USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA
                                                                            PNS
                       Nama Lengkap                                              :  ANI HAMDAYANI
                       Tempat/Tgl. Lahir                                         :  Indonesia, 06 Januari 1983
                       NIP                                                       :  19830106 200801 2 009
                       Pendidikan Terakhir                                       :  S-2
                       Pangkat, Golongan/Ruang Terakhir                          :  Penata, III/c
                            SK CPNS
                            Nomor         :   813/BKD-DIKLAT/070/IV/2008
                            Tanggal : 30 April 2008
                            TMT           :   01 Januari 2008
                       Jabatan Terakhir                                             :         Staf
                       Jenis Kelamin                                             :  Perempuan
                       Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki: 1. Satyalancana 10 Tahun (tahun 
                       2019)
                                                                                    2. dst...
                       Hukuman Disiplin                                          :  -
                       CTLN (Cuti Diluar Tanggungan Negara): -
                                         Mengetahui :                                          Mamuju,                   2020
                            Kepala …….. (Pejabat Eselon 2)                                          Yang Bersangkutan
                         NAMA……………………………………..                                           NAMA……………………………………..
                                             Pangkat                                                        Pangkat
                                                 NIP                                                            NIP