UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA
                          FAKULTAS TEKNOBIOLOGI – PROGRAM STUDI BIOLOGI
                          Jl.Babarsari 44 Yogyakarta 55281 –Telp:0274-487711
                               PERMOHONAN PEMBATALAN NILAI
            Yang bertanda tangan di bwah ini,
            Nama Mahasiswa        : ………………………………………………………………
            Nomor Pokok Mahasiswa : ………08 ………………………….
            Konsentrasi Studi     : ……………………………………..
            Dengan ini mengajukan pembatalan nilai pada daftar nilai akademik, untuk
            meningkatkan Indeks Prestasi Komulatif ( IPK). Adapun matakuliah yang nilainya
            dibatalkan adalah sebagai berikut :
               1. Matakuliah  : …………………………………………………….…………..  Nilai : ……….
               2. Matakuliah  : ……………………………………………………….………..  Nilai : ……….
               3. Matakuliah  : ……………………………………………………….………..  Nilai : ……….
               4. Matakuliah  : ……………………………………………………….………..  Nilai : ……….
               5. Matakuliah  : ………………………………………………….……………..  Nilai : ……….
               6. Matakuliah  : ……………………………………………….………………..  Nilai : ……….
            Catatan : Nilai yang dapat dibatalkan hanya matakuliah pilihan bebas
            Dengan pernyataan ini saya bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan
            berkaitan dengan proses isi dari surat permohonan ini.
            Demikian permohonan saya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
                                                    Yogyakarta,
            ……………………………….
                                                    Pemohon,
                                  ………………………………………………….
            Setelah memperhatikan dengan sepenuhnya permohonan pembatalan nilai di atas,
            maka selaku pengurus fakultas menyetujui :
            *)        Semua         matakuliah        /        matakuliah       :
            …………………………………………………………………………………
            ………………………………………………………………………………………………………………
            ………………………
            ………………………………………………………………………………………………………………
            ………………………
                                                         Wakil Dekan 1,
            *) coret yang tidak perlu
                                  UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA
                               FAKULTAS TEKNOBIOLOGI – PROGRAM STUDI BIOLOGI
                               Jl.Babarsari 44 Yogyakarta 55281 –Telp:0274-487711
                 *) Lampiran Raport / Habis Teori                      ( ………………………………………)