A. FORMAT  SURAT DISPENSASI PENDAFTARAN DATA KONTRAK DAN SURAT
                PERNYATAAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN
                1.  Surat Dispensasi Pendaftaran Data Kontrak
                                          KOP SURAT SATKER
             Nomor        :                                    tanggal, bulan, tahun
             Lampiran     :
             Perihal      : Permohonan Dispensasi Pengajuan Kontrak
             Yth. Kepala KPPN ……………….
             di …………………………………..
                Sehubungan dengan Surat Menteri Keuangan nomor S-67/MK.05/2018 hal Langkah-
             langkah Strategis Pelaksanaan Anggaran Kementerian Negara/ Lembaga Tahun Anggaran
             2018,   kami   mengajukan   dispensasi   pengajuan   ata   kontrak   tanggal   ……………..
             sebagaimana rincian dibawah ini :
              No.             Nomor kontrak              Tanggal Kontrak      Nilai Kontrak
             Keterlambatan   pengajuan   atas   data-data   kontrak   tersebut   dikarenakan
             ……………………….
             Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami
             ucapkan terimakasih.
                                                               Kuasa Pengguna Anggaran
                                                               Nama
                                                               NIP.
                   2. Lampiran Surat Pernyataan Kuasa Pengguna Anggaran
                                            KOP SURAT SATKER
                                                SURAT PERNYATAAN
                                                NOMOR ………………
               Yang bertanda tangan dibawah ini :
               Nama                         : ……………………………………………………
               NIP                          : ……………………………………………………
               Satuan Kerja                 :…………………………………………………….
               Unit Organisasi              : ……………………………………………………
               Kementerian/ Lembaga         : ……………………………………………………
               menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa keterlambatan pendaftaran Data Kontrak ke
               KPPN disebabkan kadaan mendesak yaitu …………………….(alasan).............
               ………….(kronologis)……………..
               Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari
               ternyata surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan
               perundang-undangan.
                                                                                                                                
                                                                 ……………………………………….
                                                                                                           Kuasa Pengguna Anggaran
                                               
                                                                         Materai
                                                                        Rp.6.000
                                                                             (Tanda tangan)
                                                                             (Nama Jelas)