Word DOC | Diposting 12 Jul 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
446x Tipe DOC Ukuran file 0.25 MB Source: banjarkota.go.id
DAFTAR BERKAS PERSYARATAN CPNS FORMASI TAHUN 2018
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANJAR
Nama Lengkap :………………………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal :………………………………………………………………………………………………
Lahir
Formasi Jabatan :……………………………………………………………………………………………..
Formasi Unit Kerja :………………………………………………………………………………………………
Kode Kelulusan :………………………………………………………………………………………………
Alamat KTP :………………………………………………………………………………………………
Alamat Domisili :……………………………………………………………………………………………..
Verif
No. Persyaratan Ada (√ )/ Keterangan
Tidak ( X )
1 Pasfoto CPNS
a. Ukuran 3 x 4 : 8 lbr
b. Ukuran 2 x 3 : 5 lbr
2 KTP dan KK (CPNS dan Pasangan)
3 NPWP
4 Akte Kelahiran (CPNS dan Pasangan)
5 Form Isian input data SAPK
6 Surat Lamaran, asli, tulis tangan
7 Fotokopi Ijazah/STTB, dan transkrip nilai
a. SD
b. SLTP
c. SLTA
d. S.1
e. ……………..dst
8 Fotokopi STR/Sertifikat Pendidik
6 Daftar Riwayat Hidup
a. Pengalaman bekerja 1, tmt …
b. Pengalaman bekerja 2, tmt …
7 SKCK dari Polres setempat
8 Surat Keterangan Sehat Jasmani
9 Surat Keterangan Sehat Rohani
10 Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi
NAPZA
11 Surat Pernyataan Lampiran Perka BKN
12 Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah
Sblm 10 Thn
13 Surat/Kartu Tanda Pencari Kerja (AK-1)
14 Surat keterangan perbedaan data/data tidak
sesuai antara ijazah/dokumen pribadi
15 Scan berkas pada CD-Room
16
17
18
Catatan :
( Jika ada data yang tidak sesuai atau data keterangan tambahan, mohon untuk ditulis didaftar)
Paraf Penerima/Verifikasi, Paraf Entry SAPK,
………………………………………. ……………………………………….
(Nama Lengkap) (Nama Petugas)
FORM INPUT DATA SAPK
USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL CPNS DAERAH pas foto
3 x 4
1 Nama Lengkap
2 Tempat Lahir
3 Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda * )
Nomor/Tgl Akta No. Tgl.
Tanggal Perkawinan
6 Nama Istri/Suami, TTL Istri/Suami
Pekerjaan /NIP/NRP
7 Nama anak/TTL anak 1.
2.
3.
4.
8 Agama
9 Ijasah No. Tgl.
10 Golongan Ruang
11 Masa Kerja Golongan Tahun Bulan
12 Gaji Pokok
13 Jabatan
14 Unit Kerja
14 Surat Keterangan Sehat Jasmani No. Tgl. Dokter
Surat Keterangan Sehat Jasmani No. Tgl. Dokter
15 Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi No. Tgl.
Napza
16 Surat Keterangan Catatan Kepolisian No. Tgl.
(SKCK )
17 Berlaku TMT
18 Kantor Bayar BPPKAD
Diisi petugas :
Mulai dan Jumlah Jumlah
Pengalaman Kerja Sampai Dinilai
( Tanggal Bulan Tahun Bulan Tahun Bulan
dan Tahun )
1.
2.
3.
Jumlah Seluruhnya
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu, Tulisan yang dicetak tebal dan italic dikosongkan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
N a m a :
Tempat / Tanggal Lahir :
No. KTP :
Pendidikan :
Jabatan :
Alamat Domisili :
No. Telp / HP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
Tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kota
Banjar.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan
maupun paksaan dari manapun dan apabila dikemudian hari saya mengajukan
pindah tugas, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi dan
keputusan yang diambil oleh Pemerintah Kota Banjar.
Banjar,
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000 ttd
............................................
(Nama Lengkap)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
N a m a :
Tempat / Tanggal Lahir :
No. KTP :
Agama :
Alamat :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.
Banjar,
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6.000
ttd
...............................................
(Nama Lengkap)
Contoh surat lamaran
Banjar, …………………………….
Kepada Yth. :
WALI KOTA BANJAR
di _
BANJAR
no reviews yet
Please Login to review.
