SURAT PERNYATAAN KONFIRMASI DAN KESANGGUPAN
                  Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
                  Nama Lengkap                   : ……………………………………………………...............
                  Jenis Kelamin                  : ……………………………………………………...............
                  Tempat/ tanggal lahir          : ……………………………………………………...............
                  Alamat                         : ……………………………………………………...............
                                                    ..............................................................................................
                  Adalah penerima Beasiswa  Cerdas dan Humanis Universitas Sanata Dharma Tahun
                  Akademik 2019/2020, dan diterima di 
                  Program Studi                  : ...............................................................................................
                  Mengingat bahwa biaya studi yang meliputi: Dana Pengembangan Pendidikan (DPP),
                  Uang Kuliah Tetap  (UKT), Satuan Kredit Semester  (SKS)  dan Uang kemahasiswaan
                  semester 1 ditanggung oleh Universitas Sanata Dharma, maka dengan ini saya menyatakan
                  dengan sungguh-sungguh bahwa saya, bersama orang tua/wali bersedia menanggung biaya
                  hidup selama menempuh studi di Universitas Sanata Dharma.
                  Demikian janji dan pernyataan ini saya buat dengan jujur, sadar dan tanpa paksaan dari
                  siapapun.
                                                                               ..............., .........................2019
                  Mengetahui                                                   yang Menyatakan
                  ..................................................           ..................................................
                  Orangtua/Wali
                                                         
                                    JL. AFFANDI, MRICAN, TROMOL POS 29, YOGYAKARTA 55002
                                    Telp. (0274) 513301 ext 51233 – Telegram : SADHAR YOGYA
                                  Rek. Giro : BCA No. 45613 98989 / Virtual Account No. 07093001
                                    Homepage : http://www.usd.ac.id, Email : kalkm@usd.ac.id