(Form Surat Keterangan Pencabutan/Pembatalan Pendaftaran PPDB SMP)
                                                 KOP SEKOLAH (SD/MI)
                     SURAT KETERANGAN PEMBATALAN PENDAFTARAN PPDB SMP ONLINE
                                                        NOMOR : 
               Yang bertandatangan dibawah ini Kepala SD/MI *) ......................................................................,
               atas permintaan pemohon,
                   Nama                    : ..................................................................................................
                   Status Keluaraga        : Orang tua / wali *)
                   Alamat                  : ..................................................................................................
                   Tanggal permohonan      : ..................................................................................................
               Dengan ini, menyatakan bahwa pendaftaran Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) jenjang SMP
               atas nama,
                   Nama calon peserta didik       : ....................................................................(huruf KAPITAL)
                   Jenis Kelamin                  : Laki-laki / Perempuan *)
                   NISN                           : ..............................................................
                   Sekolah Asal                   : .......................................................................
                   Nama orang tua/wali            : .......................................................................
                   Nama Sekolah Tujuan            : SMP ................................................................
                   Jalur yang pilih               : Afirmasi / Prestasi / Perpindahan Orang Tua / Zonasi *)
                                                      DIBATALKAN
               Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk selanjutnya agar data serta berkas
               calon peserta didik tersebut di atas dihapus dari database pada server PPDB SMP Online, atas
               perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terimakasih.
                                                                       ................................................................
                                                                       Kepala Sekolah,
                                                                       ..................................................
                                                                       NIP.
               Catatan :
               *) Coret yang tidak perlu