Filetype PDF | Diposting 23 Aug 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
268x Tipe PDF Ukuran file 0.65 MB Source: repository.lppm.unila.ac.id
Niluh dan Ade | Congestif Heart Failure NYHA IV e.c. Penyakit Jantung Rematik dengan Hipertensi Grade II
Congestif Heart Failure NYHA IV e.c. Penyakit Jantung Rematik dengan
Hipertensi Grade II
1 2
Niluh Ita Pasyanti, Ade Yonata
1Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
2Bagian Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
2Bagian Penyakit Dalam, Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek
Abstrak
Penyakit jantung reumatik merupakan penyakit jantung didapat yang sering ditemukan pada anak. Penyakit jantung
reumatik merupakan kelainan katup jantung yang menetap akibat demam reumatik akut sebelumnya. Penyebab penyakit
ini diperkirakan karena reaksi autoimun yang disebabkan karena demam rematik. Infeksi strepptococcus β-hemolitikus grup
A pada tenggorokan selalu mendahului terjadinya demam rematik. Pada salah satu Rumah sakit di Lampung ditemukan
kasus seorang anak dengan usia 16 tahun dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu yang lalu, sesak dirasakan hilang
timbul terutama saat beraktifitas. Keluhan lain yang dirasakan yakni nyeri dada bagian kiri yang menembus ke punggung
dan seperti ditusuk-tusuk, selain itu keluhan nyeri sendi yang berpindah pindah juga dirasakan pasien. Keluhan ini sudah
pernah dirasakan 2 tahun yang lalu. Dari pemeriksaan fisik yang didapatkan tekanan darah yang meningkat dan gejala yang
mengarah pada gagal jantung kongestif atau Congestif Heart Failure (CHF) yaitu ditemukannya peningkatan Jugular Venous
Pressure (JVP), kardiomegali, dan hepatomegali. Murmur sistolik yang didapatkan pada pasien ini menunjukan terdapat
kelainan katup mitral yang mengarah pada suatu penyakit jantung reumatik. Penatalaksanaan pada kasus ini meliputi tirah
baring, benzatin penisilin 1,2 jt IU, prednison 2 mg/kgBB/hari, captopril 2x12,5 mg, dan furosemid dan spironolakton.
Diagnosis dan tatalaksana dari kasus ini sudah sesuai dengan teori yang sudah ditelaah. Didapatkan perbaikan keadaan
umum pada pasien dan semakin meembaik.
Kata Kunci : demam rematik, gizi kurang, hipertensi, penyakit jantung rematik
Congestive Heart Failure NYHA IV E.C. Rheumatic Heart Disease with
Hypertension Grade II
Abstract
Rheumatic heart disease is a congenital heart disease that are often found in children. Rheumatic heart disease is a heart
valve abnormalities that persist due to acute rheumatic fever previously. The causes of this disease is an autoimmune
reaction which is caused by rheumatic fever. Infection of strepptococcus β-hemolytic group A in throat always precede the
occurrence of rheumatic fever. In a hospital in Lampung we found case of a children 16 years old with asphyxia symptom
since one week ago, shortness of breath appear, especially during activity. This symptom began two years ago. From
physical examination we found increased blood pressure and symptoms of congestive heart failure,: increase in JVP,
cardiomegaly, and hepatomegaly. Sistolic murmur in these patients showed there was abnormalities of mitral valve that
lead to rheumatic heart disease. Management in this case were bedrest, benzathine penicillin 1.2 Million IU, prednisone 2
mg/kg/day, 2x12,5 mg captopril, and furosemide and spironolactone. Diagnosis and management of these cases were
consistent with the theories. After treatment patient’s condition showed improvement.
Keywords : hypertension, malnutrition, rheumatic fever, rheumatic heart diseases
Korespondensi : Niluh Ita Pasyanti, S.Ked., alamat Jl. Purnawirawan Gang Cengkeh 1 No. 33b, Gedong Meneng, Kedaton,
Bandar Lampung, HP 082279298771, e-mail niluhitta@gmail.com
Pendahuluan karena reaksi autoimun yang disebabkan
Penyakit jantung reumatik (PJR) atau karena demam rematik. Infeksi strepptococcus
Reumatic Heart Disease merupakan penyakit β-hemolitikus grup A pada tenggorokan selalu
jantung didapat yang sering ditemukan pada mendahului terjadinya demam rematik. Data
anak. Penyakit jantung reumatik (PJR) dari WHO menyebutkan bahwa baik negara
merupakan kelainan katup jantung yang berkembang maupun negara maju, faringitis
menetap akibat demam reumatik akut dan infeksi kulit (impetigo) adalah infeksi yang
sebelumnya, terutama mengenai katup mitral paling umum disebabkan oleh Streptokokus β-
2
(75%), aorta (25%), jarang mengenai katup hemolitikus grup A. Pada tahun 2012,
trikuspid, dan tidak pernah menyerang katup diperkirakan terdapat 15,6 juta orang di dunia
pulmonal.1 Penyebab penyakit ini diperkirakan dengan PJR dan 1,9 juta lainnya dengan
J Medula Unila | Volume 7 | Nomor 2 | April 2017 | 75
Niluh dan Ade | Congestif Heart Failure NYHA IV e.c. Penyakit Jantung Rematik dengan Hipertensi Grade II
riwayat demam rematik akut tanpa karditis. sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku
Terdapat sekitar 470.000 kasus baru demam pernah mengalami demam yang dirasakan
rematik akut setiap tahun dan lebih dari naik turun, batuk pilek serta sakit tenggorokan
1,2
230.000 kematian pertahun akibat PJR. sebelumnya dan hilang timbul saat usia ±9
Telah diketahui bahwa dalam hal terjadinya tahun dan mengkonsumsi obat warung.
demam rematik terdapat beberapa Pasien pernah dirawat di RS daerah dengan
predisposisi antara lain terdapat riwayat keluhan yang sama dan dikatakan sakit
demam rematik dalam keluarga, umur antara jantung 2 tahun yang lalu dan dilakukan
5-20 tahun dan jarang pada usia kurang dari 2 pengobatan namun dirasa tak ada perubahan
tahun, dan lain-lain. dan obat tidak diketahui oleh orang tua. Tidak
Hipertensi menunjukkan kondisi di mana ada riwayat asma ataupun penyakit lain pada
aliran darah pada arteri bertekanan terlalu pasien maupun keluarga.
tinggi untuk tubuh yang sehat.3 Tekanan darah Pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan
normal pada anak adalah tekanan darah umum tampak sakit sedang, kesadaran E M V
4 6 5
sistolik (TDS) dan tekanan darah diastolik (komposmentis) dengan tekanan darah;
(TDD) di bawah persentil 90 berdasarkan jenis Persentil Tekanan Darah;
kelamin, usia, dan tinggi badan. Hipertensi
dinyatakan sebagai rerata TDS dan/atau TDD > Tabel 1. Persentil tekanan darah anak
persentil 95 menurut jenis kelamin, usia dan 110/80 110/80
2,3 140/90 150/100
tinggi badan pada >3 kali pengukuran.
Sementara malnutrisi adalah suatu keadaan di
mana tubuh mengalami gangguan dalam Kesan: Hipertensi Grade II, Nadi : 112
penggunaan zat gizi untuk pertumbuhan, kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.
perkembangan, dan aktivitas. Malnutrisi dapat Pernapasan 28 x/menit, suhu 36,8 °C, berat
disebabkan oleh kurangnya asupan makanan badan 30 kg, tinggi badan 147 cm. Tak tampak
maupun adanya gangguan terhadap absorbsi, anemis dan tidak ikterik. Status Gizi: BB/U:
pencernaan dan penggunaan zat gizi dalam (30/38)x100%=78% (gizi kurang). PB/U:
4 (147/175)x100%=84% (buruk). BB/PB:
tubuh.
(30/40)x100%=75% (KEP II). Status
Kasus generalisata; Kepala bentuk normosefali,
Seorang anak laki-laki berusia 16 tahun simetris. Rambut hitam, tidak mudah dicabut.
sejak ±1 minggu yang lalu mengeluhkan sesak Mata: tak tampak cekung, pupil bulat isokor ø
nafas. Sesak nafas bersifat hilang timbul yang 2 mm, reflek cahaya +/+ normal, konjungtiva
dirasakan terutama ketika ia melakukan tidak anemis, sklera tidak ikterik, tak tampak
aktifitas ringan seperti berjalan dengan jarak edema palpebra. Hidung sekret minimal, tak
±10 meter ataupun saat istirahat. Ia juga tampak napas cuping hidung. Mulut: mulut
mengeluhkan sesak pada malam hari sehingga dan bibir dalam batas normal, tak tampak
sering terbangun dan tidur menggunakan 1-2 sianosis. Leher; tak teraba pembesaran
bantal. Sesak dipengaruhi posisi, namun tidak kelenjar getah kening (KGB), peningkatan JVP
dipengaruhi cuaca. Sesak nafas terkadang 5+3 cmH20 .
disertai dengan nyeri dada. Nyeri dirasakan Pemeriksaan paru ditemukan ronki
pada dada bagian kiri yang menembus hingga basah halus pada kedua lapang paru. Pada
ke punggung dan terasa seperti ditusuk-tusuk. pemeriksaan jantung dari inspeksi tampak
Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk, iktus kordis terlihat di ICS VI garis aksila
pilek, sakit tenggorokan, mual, dan muntah. anterior sinistra. Palpasi; iktus kordis teraba di
Selain itu, pasien mengeluh nyeri pada ICS VI garis aksila anterior sinistra. Perkusi
persendiaannya, nyeri dirasakan berpindah- terdengar redup. Batas jantung kanan ICS II
pindah yang bermula dirasakan pada bahu parasternal dekstra, dan batas jantung kiri ICS
kanan, lalu tangan kanan, dan pergelangan VI aksila anterior sinistra, dengan pinggang
kaki kiri. Keluhan bengkak dan kemerahan jantung menghilang kesan batas jantung
pada sendi tidak ada. Bercak kemerahan pada melebar. Auskultasi; bunyi jantung I–II regular,
kulit (-). Buang air kecil (BAK) dan buang air murmur (+) sistolik derajat 2/6, pungtum maks
besar (BAB) biasa. Keluarga pasien mengaku apeks penjalaran ke aksila, thrill (-), gallop (-).
terjadi penurunan berat badan (BB) pasien Abdomen terlihat datar, teraba hepar 4 cm di
J Med ula Unila | Volume 7 | Nomor 2 | April 2017 | 76
Niluh dan Ade | Congestif Heart Failure NYHA IV e.c. Penyakit Jantung Rematik dengan Hipertensi Grade II
bawah arcus costae dan 3 cm di bawah minggu sebelum masuk rumah sakit sesak
procesus xiphoideus konsistensi lunak, tepi napas bertambah berat. Sesak nafas timbul
tumpul, tidak berbonjol, nyeri tekan (-). terutama bila pasien beraktifitas ringan
Ekstremitas akral teraba hangat, tak tampak seperti berjalan kaki 10 m ataupun saat
sianosis ataupun edema, CRT <2 detik. sedang istirahat. Pasien juga mengeluhkan
Pemeriksaan tambahan; berupa CRP dengan sesak pada malam hari sehingga sering
hasil positif >6 mg/L dan ASTO positif. Pada terbangun dan tidur menggunakan 1-2 bantal.
EKG Tampak interval P-R: 0,24 s (Interval P-R Sesak dipengaruhi posisi, namun tidak
memanjang). dipengaruhi cuaca, tidak disertai batuk, tidak
ada riwayat alergi sebelumnya dan tidak
terdengar suara bunyi mengi saat sesak
timbul. Pada pasien ini sesak lebih berasal dari
organ jantung di mana gejala sesak yang
dialami pasien masuk ke dalam salah satu
kriteria minor Framingham yaitu dyspnoe
d’effort. Pada pemeriksaan fisik pasien ini,
didapatkan nadi 112 x/menit, peningkatan
JVP 5+3 cmH20. Pada pemeriksaan jantung
dari inspeksi terlihat dan teraba iktus kordis di
Gambar 1. Hasil EKG pada pasien ICS VI garis aksila anterior sinistra, perkusi
redup, auskultasi terdengar BJ I-II reguler,
Foto thorak murmur sistolik (+) 2/6. Pada pemeriksaan
abdomen terlihat datar, hepar teraba 3 cm di
bawah arcus costae dan 3 cm di bawah
procesus xiphoideus konsistensi lunak, tepi
tumpul, tidak berbonjol, nyeri tekan (-). Hasil
pemeriksaan tersebut mengarah pada gejala
CHF yaitu ditemukannya peningkatan JVP,
kardiomegali, dan hepatomegali. Murmur
sistolik yang didapatkan pada pasien ini
menunjukan terdapat kelainan katup mitral
yang mengarah pada suatu penyakit jantung
reumatik. Pada Penyakit jantung reumatik
Gambar 2. Foto thoraks posisi AP pada pasien terjadi kelainan katup jantung yang menetap
akibat demam reumatik akut sebelumnya,
Didapatkan kesan kardiomegali dengan CTR terutama mengenai katup mitral (75%), aorta
66%. (25%). Selain itu, pasien mengeluh nyeri pada
persendiaannya, nyeri dirasakan berpindah-
Pembahasan pindah yang bermula dirasakan pada bahu
Sesak nafas dapat dibagi menjadi 2 kanan, lalu tangan kanan, dan pergelangan
menurut asalnya, yaitu dari paru dan ekstra kaki kiri. Keluhan bengkak dan kemerahan
paru. Sesak yang berasal dari ekstra paru pada sendi tidak ada. Pasien juga sering
contohnya dari organ jantung, ginjal, penyakit mengeluh demam yang dirasakan naik turun
metabolik, dan lain-lain. Sesak yang berasal dan batuk pilek yang dirasakan hilang timbul.
dari paru biasanya timbul disertai batuk, Riwayat sakit tenggorokan (+). Bercak
cuaca, faktor pencetus (alergen), dan riwayat kemerahan pada kulit (-). Keluhan yang
keluarga sedangkan sesak yang berasal dari dipaparkan pasien mengarah pada tanda-
ekstra paru tidak disertai batuk namun sesak tanda terjadinya suatu penyakit jantung
timbul bergantung aktifitas, waktu, dan reumatik ditambah adanya riwayat ISPA lama
1,5 yang mendukung terjadinya suatu penyakit
posisi. Pada pasien ini dilakukan anamnesis PJR. CRP positif >6 mg/L dan ASTO positif,
secara autoanamnesis dan alloanamnesis,
didapatkan pasien mengalami sesak nafas pada rontgen thoraks ditemukan kardiomegali
hilang timbul sejak 2 tahun terakhir, lalu satu dengan CTR 66%, pada EKG ditemukan adanya
interval PR yang memanjang. Titer
J Medula Unila | Volume 7 | Nomor 2 | April 2017 | 77
Niluh dan Ade | Congestif Heart Failure NYHA IV e.c. Penyakit Jantung Rematik dengan Hipertensi Grade II
antistreptolisin O (ASTO) yang positif menjadi terjadi demam rematik di atau pada pasien
9,10
bukti yang mendukung adanya infeksi dengan karditis reumatik residual.
Streptokokus. Demam reumatik dapat Mekanisme aksi dari golongan antibiotik β-
ditentukan dengan mengetahui kriteria Jones lactam ini adalah menghambat
yang terdiri dari kriteria mayor dan minor. pembentukan peptidoglikan di dinding sel β-
Kriteria mayor terdiri dari Poliartritis, karditis, lactamakan terikat pada enzim transpeptidase
nodul subkutan, eritema marginatum dan yang berhubungan dengan molekul
Chorea Sydenham. Sementara kriteria minor peptidoglikan bakteri, dan hal ini akan
terdiri dari demam (>38 °C), arthralgia, melemahkan dinding sel bakteri ketika
11
sedimentasi eritrosit, leukositosis, EKG membelah. Dengan kata lain, antibiotika ini
menunjukkan fitur blok jantung seperti PR dapat menyebabkan perpecahan sel (sitolisis)
5,6
memanjang. Pada kasus ini tanda ketika bakteri mencoba untuk membelah diri.
manifestasi mayor yang ditemukan Terapi anti-inflamasi pada PJR dapat diberikan
berdasarkan kriteria Jones yaitu karditis, aspirin atau prednison. Pemberian Aspirin
karena pada rontgen thoraks ditemukan ditujukan pada pasien karditis ringan-sedang,
gambaran kardiomegali, dan pasien sedangkan pada pasien dengan karditis berat
12
menunjukkan klinis adanya gagal jantung. diberikan prednison. Karditis ringan
Pada kasus ini tanda manifestasi minor yang ditegakkan dengan tidak ditemukannya
ditemukan yaitu; Atralgia, peningkatan kardiomegali, karditis sedang ditegakkan
reaktan fase akut (C-reactive protein, laju dengan adanya kardiomegali ringan,
endap darah), pemanjangan interval PR pada sedangkan karditis berat ditegakkan dengan
EKG. Penyakit jantung reumatik merupakan adanya kardiomegali + gagal jantung
13
kelainan katup jantung yang menetap akibat kongestif. Pasien ini diberikan prednison 2
demam reumatik akut sebelumnya, terutama mg/kgBB/hari dengan dosis terbagi selama 2-6
mengenai katup mitral (75%), aorta (25%), minggu, sehingga diberikan dengan dosis 60
jarang mengenai katup trikuspid, dan tidak mg per hari. Pemberian prednison pada kasus
6,7
pernah menyerang katup pulmonal. ini diindikasikan karena ditemukan kasus
Berdasarkan penegakkan diagnosa menurut karditis berat. Pada kasus ini pasien
kriteria WHO tahun 2002-2003 utuk diagnosis mendapatkan dosis 60 mg perhari di mana
Demam Rematik & Penyakit Jantung Rematik pasien meminum 12 tablet perhari. Dosis
(berdasarkan kriteria Jones), pasien termasuk prednison di tapering off pada minggu
ke dalam penyakit jantung rematik dimana terakhir pemberian dan mulai diberikan
ditemukan 2 kriteria major dan 2 kriteria aspirin. Aspirin diberikan dengan dosis 100
minor + Streptokokus B hemolitukus grup A mg/kgBB/hari selama 4-8 minggu. Untuk
bukti infeksi sebelumnya yang disertai adanya karditis ringan hingga sedang, penggunaan
3,6,7
kelainan katup. Berdasarkan hal tersebut, aspirin saja sebagai anti inflamasi
maka diagnosis yang ditegakkan adalah CHF direkomendasikan dengan dosis 100 mg/kgBB
NYHA IV ec penyakit jantung rematik. perhari yang dibagi dalam 4 sampai 6 dosis.
Penatalaksanaan pada kasus ini meliputi tirah Kadar salisilat yang adekuat di dalam darah
baring, benzatin penisilin 1,2 jt IU, prednison 2 adalah sekitar 20-25 mg/100 mL. Untuk
mg/kgBB/hari, captopril 2x12,5 mg, dan poliartritis, terapi aspirin dilanjutkan selama 2
furosemid dan spironolakton. Pasien ini minggu dan dikurangi secara bertahap selama
termasuk ke dalam karditis berat, yaitu lebih dari 2-3 minggu. Adanya perbaikan
karditis yang disertai dengan kardiomegali.7,8. gejala sendi dengan pemberian aspirin
Antibiotika yang diberikan pada pasien ini, merupakan bukti yang mendukung poliartritis
9,14
yaitu benzatin penisilin 1,2 jt IU. Benzatin migrans akut pada demam rematik akut.
penisilin 1,2 jt IU diberikan untuk anak dengan Pada pasien ini juga diberikan captopril 2x12,5
berat badan lebih dari 30 kg, diberikan sekali, mg untuk mengurangi beban kerja jantung
intramuskular.9 Pemberian profilaksis yang disebabkan karena gagal jantung.
sekunder dari injeksi IM dilakukan secara Mekanisme kerja dari captopril yang termasuk
reguler setiap 3-4 minggu selama minimal 10 dalam golongan ACE-inhibitor yaitu
tahun karena karditis ditemukan pada kasus menghambat sistem renin-angiotensin-
ini. Pemberian injeksi penisilin tiap 3 minggu aldosteron dengan menghambat perubahan
lebih efektif pada kasus dengan resiko tinggi Angiotensin I menjadi Angiotensin II sehingga
J Med ula Unila | Volume 7 | Nomor 2 | April 2017 | 78
no reviews yet
Please Login to review.
