LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA JAMPERSAL
                          Periode                  : November 2017
                          Nama PPK                 : RS Mitra Sehat Situbondo
                          Kode PPK                 : -
                          Kelas PPK                : D
                          NO            JENIS                                  JUMLAH                   LOS           TARIF                                  AMHP                 COST/DAY                     LAIN-LAIN                     TOTAL
                          PENGAJUAN KLAIM JAMPERSAL
                          1             Rawat inap                             1                        7             4.678.500,00                                                                                                           4.678.500,00
                                        TOTAL                                                                                                                                                                                                4.678.500,00
                          Situbondo, 17 November 2017                                                                                                                                                           
                            Verifikator independen                                                                                                                                                                   Direktur RS Mitra Sehat
                                Maya Ulva Silvia, S.KM                                                                                                                                                                   dr. Divi Mardiana
                                                                                                                                                                                                                         NKP. 1301011
                                                                                                                                          Mengetahui
                                                                                                                                 Kepala Dinas Kesehatan
                                                                                                                                  Kabupaten Situbondo
                                                                                                                            Drs. Abu Bakar Abdi, Apt.M.SI
                                                                                                                                        Pembina TK. I
                                                                                                                             NIP. 19650525 199403 1 009
                  Rekapitulasi Klaim Jampersal
                  Periode           : Maret - Juli 2018
                  Nama PPK          : RS Mitra Sehat 
                  Kode PPK          : -
                  Kelas PPK         : D
                 No       Nama       No. RM          MRS              KRS         LOS      KODE      Tarif INA CBG’S   AMHP       Ambulanc       Pembantuan         Pembayaran           Klaim total
                                                                                                                                      e                                Pasien
                1      NY. Fitria    032656    26/03/2018        28/03/2018       3
                       Juliatin 
                2      BY,NY         032683    26/03/2018        29/03/2018       4                 Rp. 3.114.700                              Rp. 3.114.700                          Rp. 3.114.700
                       Fitria 
                       Juliatin
                3      NY.           034053    08/05/2018        10/05/2018       3                 Rp. 4.422.400                              Rp. 4.422.400                          Rp. 4.422.400
                       Soviatun 
                       Hasanah
                4      BY.NY         034060    08/05/2018        09/05/2018       2                 Rp. 5.606.500                Rp. 75.000    Rp. 5.606.500                          Rp. 5.681.500
                       Soviatun 
                       Hasanah
                5      BY.NY         034311    15/05/2018        17/05/2018       3                 Rp. 4.422.400                              Rp. 4.422.400                          Rp. 4.422.400
                       Mistina
                6      BY.NY         034322    15/05/2018        20/05/2018       6                 Rp. 3.114.700                              Rp. 3.114.700                          Rp. 3.114.700
                       Mistina
                7      NY.           034696    30/05/2018        31/05/2018       2                 Rp. 11.215.600               Rp. 75.000    Rp. 11.215.600                         Rp. 11.290.600
                       Andriyani
                8      NY. Nur       035524    04/07/2018        06/07/2018       3                 Rp. 4.422.400                              Rp. 4.422.400                          Rp. 4.422.400
                       Kamalia
                9      BY.NY. Nur    035652    04/07/2018        06/07/2018       3                 Rp. 3.114.700                              RP. 3.114.700                          Rp. 3.114.700
                       Kamalia
                                             Total
                  Situbondo, 17 November 2017
                    Verifikator independen                                                                                                                      Direktur RS. Mitra Sehat
                           Maya Ulva Silvia, S.KM                                                                                                 Mengetahui                                                                                          Dr. Divi Mardiana 
                                                                                                                                      Kepala Dinas Kesehatan
                                                                                                                                        Kabupaten Situbondo
                                                                                                                                 Drs. Abu Bakar Abdi, Apt.M.SI
                                                                                                                                               Pembina TK. I
                                                                                                                                  NIP. 19650525 199403 1 009
                                                                                                         KWITANSI GLOBAL
                                                                                                         Nomor : ........................................................................
                           Sudah Terima Dari                                    : Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo
                           Terbilang                                                          Empat Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah
                           Untuk Pembayaran                                     : Dana JAMPERSAL Masyarakat Miskin Pemilik SPM yang dijamin Kabupaten Situbondo
                                                                                  Bagian bulan November untuk RS Mitra Sehat
                           Jumlah Uang                                                           Rp. 4.678.500,00
                                                                                                                                                                        13 November 2017
                                Setuju dibayar                                                                   Lunas dibayar                                             Yang menerima,
                        Kepala Dinas Kesehatan                                                         Bendahara Dinas Kesehatan                                        Direktur RS. Mitra Sehat
                          Kabupaten Situbondo                                                                Kabupaten Situbondo                                        Kabupaten Situbondo
                   Drs. Abu Bakar Abdi, Apt., M.SI                                                                Siti Latifa                                              Dr. Divi Mardiana
                            Pembina TK I                                                               NIP. 1984091420100 2003                                                NKP. 1301011
                   NIP. 19650525 199403 1 009