Instrumen Pengamatan Program PLP I
                                                          (Bagi Mahasiswa Program PLP I)
                            1.   Lembar Pengamatan Kultur Sekolah
                                a)   Lembar   pengamatan   ini   digunakan   untuk   mencatat   hasil   kerja   kelompok   setelah
                                     melaksanakan PLP I untuk Topik Kultur Sekolah.
                                b)   Lembar  pengamatan  ini  digunakan  untuk  mengidentifikasi kegiatan-kegiatan pembiasaan
                                     dan kebiasaan yang terjadi di sekolah  tempat  PLP I, yang dapat membangun sikap (karakter)
                                     baik warga sekolah.
                                c)   Berikan tanda centang (√) pada kolom Penilaian dengan “Ada” atau “Tidak”, kemudian berikan
                                     keterangan   untuk   mendeskripsikan   keadaan   yang   sebenarnya   untuk   memperkuat
                                     dokumentasi pengamatan.
                                d)   Lembar pengamatan tersebut akan menjadi isi pada laporan PLP I.
                            Nama Sekolah                 : ...................................…………………………………………….
                            Tanggal Pengamatan           : ...................................……………………………………………. 
                                                                                 Penilaian
                   No                         Indikator                                                       Keterangan
                                                                               Ada Tidak
                    1    Kegiatan 3S (senyum, sapa, salam)                                      
                    2    Kesadaran   menjaga   kebersihan   lingkungan                          
                         sekolah
                    3    Koordinasi   awal   belajar   di   antara   Kepala                     
                         Sekolah, Guru dan Siswa
                    4    Kegiatan rutin dan seremonial (Upacara, senam                          
                         pagi, praktek ibadah, PHBI, PHBNas, dll)
                         Kedisiplinan   dalam   penggunaan   seragam
                    5    sekolah (meliputi pakaian, simbol, sepatu, kaus                        
                         kaki, dll)
                    6    Kesadaran   menjaga   sarana   &   prasarana                           
                         sekolah 
                         Kesadaran menjaga suasana ketenangan dan
                    7    kenyamanan lingkungan sekolah (saat proses                             
                         belajar dan istirahat)
                    8    Pemanfaatan waktu luang (meliputi kegiatan                             
                         membaca, berdiskusi, praktek ibadah, dst)
                         Pembiasaan Sikap/Perilaku Positif (seperti 
                    9    saling membantu, saling bekerjasama, saling                            
                         menghargai)
                            2.   Lembar Pengamatan SOTK (Struktur Organisasi dan Tata Kelola) Sekolah
                                                                                                             Halaman 1 dari 10
                                                        Instrumen Pengamatan Program PLP I
                                                                 (Bagi Mahasiswa Program PLP I)
                                    a)   Lembar   pengamatan   ini   digunakan   untuk   mencatat   hasil   kerja   kelompok   setelah
                                         melaksanakan PLP I untuk Topik SOTK.
                                    b)   Berikan tanda centang (√) pada kolom Penilaian dengan “Ada” atau “Tidak”, kemudian berikan
                                         keterangan   untuk   mendeskripsikan   keadaan   yang   sebenarnya   untuk   memperkuat
                                         dokumentasi pengamatan.
                                    c)   Lembar pengamatan tersebut akan menjadi isi pada laporan PLP I.
                                Nama Sekolah                     : ...................................…………………………………………….
                                Tanggal Pengamatan               : ...................................……………………………………………. 
                           N                                                                    Penilaian
                           o                            Indikator                                                           Keterangan
                                                                                              Ada Tidak
                           1    Struktur organisasi sekolah                                                      
                           2    Struktur organisasi Pengelola Laboratorium                                       
                           3    Struktur organisasi Pengelola Perpustakaan                                       
                           4    Struktur organisasi Kesiswaan (OSIS)                                             
                           5    Deskripsi tugas pokok dan Fungsi untuk masing-                                   
                                masing komponen struktur organisasi tersebut
                           6    Struktur lainnya                                                                 
                                3.   Lembar Pengamatan Visi dan Misi Sekolah
                                    a)   Lembar   pengamatan   ini   digunakan   untuk   mencatat   hasil   kerja   kelompok   setelah
                                         melaksanakan PLP I untuk Topik Visi dan Misi Sekolah.
                                    b)   Berikan tanda centang (√) pada kolom Penilaian dengan “Ada” atau “Tidak”, kemudian berikan
                                         keterangan   untuk   mendeskripsikan   keadaan   yang   sebenarnya   untuk   memperkuat
                                         dokumentasi pengamatan.
                                    c)   Lembar pengamatan tersebut akan menjadi isi pada laporan PLP I.
                                                                                                                          Halaman 2 dari 10
                                               Instrumen Pengamatan Program PLP I
                                                       (Bagi Mahasiswa Program PLP I)
                           Nama Sekolah               : ...................................…………………………………………….
                           Tanggal Pengamatan         : ...................................……………………………………………. 
                                                                    Penilaian
                No                    Indikator                                                      Keterangan
                                                                   Ada Tidak
                                                                                   
                 1    Adanya Visi dan Misi Sekolah                        
                                                                                   
                 2    Media Sosialisasi Visi dan Misi Sekolah             
                      (misalnya Spanduk, Banner, dll)
                                                                                   
                 3    Pemahaman Visi dan Misi Sekolah                     
                      (meliputi seluruh perangkat sekolah)
                                                                                                       Halaman 3 dari 10
                                                 Instrumen Pengamatan Program PLP I
                                                          (Bagi Mahasiswa Program PLP I)
                            4.   Lembar Pengamatan Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kokurikuler
                                a)   Lembar   pengamatan   ini   digunakan   untuk   mencatat   hasil   kerja   kelompok   setelah
                                     melaksanakan PLP I untuk Topik Ekstrakurikuler dan Kokurikuler.
                                b)   Lembar  pengamatan  ini  digunakan  untuk  mengidentifikasi kegiatan-kegiatan pembiasaan
                                     dan kebiasaan yang terjadi di sekolah  tempat  PLP I, yang dapat membangun sikap (karakter)
                                     baik warga sekolah.
                                c)   Berikan tanda centang (√) pada kolom Penilaian dengan “Ada” atau “Tidak”, kemudian berikan
                                     keterangan   untuk   mendeskripsikan   keadaan   yang   sebenarnya   untuk   memperkuat
                                     dokumentasi pengamatan.
                                d)   Lembar pengamatan tersebut akan menjadi isi pada laporan PLP I.
                            Nama Sekolah                 : ...................................…………………………………………….
                            Tanggal Pengamatan           : ...................................……………………………………………. 
                    N                                                         Penilaian
                    o                       Indikator                        Ad                              Keterangan
                                                                              a    Tidak
                    1    Kegiatan ekstrakurikuler terjadwal                                  
                    2    Kegiatan kokurikuler  terjadwal                                     
                    3    Pembinaan/Pelatihan kegiatan ekstrakurikuler                        
                    4    Pembinaan/Pelatihan kegiatan  kokurikuler                           
                    5    Daftar prestasi kegiatan Kokurikuler                                
                    6    Daftar prestasi kegiatan Ekstrakurikuler                            
                    7    Keterlibatan Pihak sekolah dalam kegiatan                           
                         Kokurikuler
                    8    Keterlibatan Pihak sekolah dalam kegiatan                           
                         Ekstrakurikuler
                            5.   Lembar Pengamatan Peraturan dan Tata Tertib
                                a)   Lembar pengamatan ini digunakan untuk mencatat hasil kerja kelompok setelah
                                     melaksanakan PLP I untuk Topik Peraturan dan Tata Tertib Sekolah.
                                b)   Lembar   pengamatan   ini   digunakan   untuk   mengidentifikasi kegiatan-kegiatan
                                     pembiasaan dan kebiasaan yang terjadi di sekolah   tempat   PLP I, yang dapat
                                     membangun sikap (karakter) baik warga sekolah.
                                                                                                             Halaman 4 dari 10