FR-UAJ-03-16/R0
                                                                                        FORMULIRPENGUNDURAN DIRI
                                    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
                                    Nama Mahasiswa                                           :       ......................................................................................
                                    NIM(Campus ID)                                           :       ......................................................................................
                                    Student ID                                               :       .....................................................................................
                                    Tempat/Tanggal Lahir                                     :       ......................................................................................
                                    Status Terakhir                                          :       ......................................................................................
                                    Semester Terakhir                                        :       ......................................................................................
                                    Alamat                                                   :       ......................................................................................
                                                                                                     ......................................................................................
                                    No. Telepon/HP                                           :       ......................................................................................
                                    Mengajukan permohonan mengundurkan diri dari Unika Atma Jaya terhitung semester Ganjil/Genap
                                    ............................. dengan alasan ...............................................................................................................
                                    ………………………………………………………………………………………………………………………...
                                  Jakarta, .........................................................
                                                                    Mahasiswa,                                                             Mengetahui Orangtua/Wali,
                                       (............................................................................)    ( ........................................................................... )
                                                                                                        Pimpinan Fakultas,
                                                                                         ( ...........................................................)
                                                            Kepala Perpustakaan,                                                   Kepala Biro Akuntansi dan Keuangan,
                                       (mahasiswa ini tidak memiliki pinjaman buku yang belum                                              (mahasiswa ini tidak memiliki hutang)
                                       dikembalikan)
                                       (...........................................................................)     (.............................................................................)
                                                        Formulir ini harus dikembalikan ke Bagian Pendataan (Gedung KW Lantai 2)
                                                                           untuk dibuatkan Surat Keterangan dan Transkrip nilai
                                  Catatan:
                                  Lampirkan foto ukuran 3 X 4 sebanyak 3 lembar
                                  Kolom tanda tangan harus ditandatangani oleh semua oleh pejabat yang bersangkutan bila ingin
                                  mendapat surat keterangan dan transkrip nilai.
                                        FR-UAJ-03-16/R0