jagomart
digital resources
picture1_Form Sip Dokter Umum Dan Dokter Gigi


 328x       Tipe DOC       Ukuran file 0.03 MB       Source: dinkes.sidoarjokab.go.id


File: Form Sip Dokter Umum Dan Dokter Gigi
permohonan surat ijin praktik  sip  kepada dokter umum   dokter  ...

icon picture DOC Word DOC | Diposting 22 Jul 2022 | 3 thn lalu

File terkait lainnya



picture_1 Formulir Permohonan Sip Dokter
1 Formulir Permohonan Sip Dokter
picture_Cabut Str Dokter
Cabut Str Dokter
picture_Cabut Dokter | File - Surat Permohonan Id 16507
Cabut Dokter | File - Surat Permohonan Id 16507
picture_Area Ppt 4068 | Edentulous - Perubahan Jaringan Rm Akibat Kehilangan Seluruh Gigi
Area Ppt 4068 | Edentulous - Perubahan Jaringan Rm...
picture_Gigi Berlubang - Kerusakan Pada Jaringan Keras Gigi Yang Mengakibatkan Lubang Pada Gigi
Gigi Berlubang - Kerusakan Pada Jaringan Keras Gigi...
picture_File - Surat Permohonan Id 18761 | Permohonan Izin Praktik Dokter
File - Surat Permohonan Id 18761 | Permohonan Izin...
Berikut sebagian tangkapan teks file ini.
Geser ke kiri pada layar. 
                   Perihal         : Permohonan Surat Ijin Praktik (SIP)                                                                 Kepada
                                     Dokter Umum / Dokter Gigi                                                                    Yth.Kepala Dinas Kesehatan
                                                                                                                                         Kabupaten Sidoarjo
                                                                                                                                         Di -
                                                                                                                                                SIDOARJO
                   Dengan hormat,
                   Yang bertanda tangan di bawah ini :
                   Nama                                           : ………………………………………………………………………………......
                   Tempat/Tanggal Lahir
                               : ..................................................................................................................
                   Jenis Kelamin
                               : ..................................................................................................................
                   No. STR
                               : ..................................................................................................................
                   No. Rekomendasi OP
                               : ..................................................................................................................
                   AlamatRumah (Sesuai KTP): …………………………………………………………………………………..
                                                                  : .................................................................................................................
                   .
                   Alamat Rumah Domisili
                               : ..................................................................................................................
                   No. Telepon/HP                                 : …………………………………………………………………………….........
                   Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) untuk tempat praktik
                   yang Ke- di Kabupaten Sidoarjo:
                         1.    Nama Praktik                       : ………………………………………………………………………….............
                               Alamat                             : …………………………………………………………………………………..
                         2.    Nama Praktik                       : ………………………………………………………………………………...
                               Alamat                             : …………………………………………………………………………….........
                         3.    Nama Praktik                       : …………………………………………………………………………………..
                               Alamat                             : …………………………………………………………………………….........
                   Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :
                        1. Surat Permohonan;
                        2. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik bermaterai;
                        3. STR Legalisasir KKI (asli);
                        4. Pas Foto 4x6 Berwarna sebanyak 2 (dua) lembar (Background Merah);
                        5. Surat Keterangan dari pimpinan sarana kesehatan tempat dokter/dokter gigi praktik;
                        6. Rekomendasi dari organisasi profesi (IDI Sidoarjo);
                        7. Surat izin dari Pimpinan Instansi (Khusus bagi PNS/TNI/POLRI);
                        8. Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan setempat (apabila KTP di luar Sidoarjo);
                        9. Khusus perpanjangan SIP, Menyertakan SIP Lama Asli;
                        10. Fotokopi KTP yang masih berlaku;
                   Demikian atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
                                                                                                                    Sidoarjo, ……………..........................
                                                                                                                                         Pemohon
                                                                                                                      (……………………………………..)
                                                  SURAT PERNYATAAN
            Yang bertanda tangan di bawah ini :
            Nama                         : ……………………………………………………..........................................
            NIP/NRP/NRPPTT               : …………………………………………………………………........................
            Tempat, Tanggal, Lahir       : …………………………………………………………………........................
            Pendidikan                   : .................................................................................................................
            .
            Tahun Lulus                  : ………………………………………………………………………………......
            Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memiliki …...... (………….…….) tempat praktik dengan
            alamat sebagai berikut :
                1.    Nama Praktik              :
                      ………………………………………………………………………….............
                   Alamat                : ………………………………………………………………………….............
                2.    Nama Praktik              :
                      ……………………………………………………………...............................
                   Alamat                : …………………………………………………………………………….........
                3.    Nama Praktik                                                                             :
                      …………………………………………………………………………............
                   Alamat                : …………………………………………………………………………….........
            Demikian surat pernyataan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
                                                                     …………………,.................. ………….......
                                                                            Yang membuat pernyataan
                                                                                    Materai
                                                                                    Rp. 6000,-
                                                                                                  (………...........
                                                                     ……………………………….)
Kata-kata yang terdapat di dalam file ini mungkin membantu anda melihat apakah file ini sesuai dengan yang dicari :

...Perihal permohonan surat ijin praktik sip kepada dokter umum gigi yth kepala dinas kesehatan kabupaten sidoarjo di dengan hormat yang bertanda tangan bawah ini nama tempat tanggal lahir jenis kelamin no str rekomendasi op alamatrumah sesuai ktp alamat rumah domisili telepon hp mengajukan untuk mendapatkan ke sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan berkas berikut pernyataan mempunyai bermaterai legalisasir kki asli pas foto x berwarna sebanyak dua lembar background merah keterangan dari pimpinan sarana organisasi profesi idi izin instansi khusus bagi pns tni polri setempat apabila luar perpanjangan menyertakan lama fotokopi masih berlaku demikian atas perhatiannya ucapkan terima kasih pemohon nip nrp nrpptt pendidikan tahun lulus menyatakan bahwa telah memiliki buat membuat materai rp...

Bagikan halaman ini

https://contohmodul.jagomart.net/item/18183/form-sip-dokter-umum-dan-dokter-gigi

no reviews yet
Please Login to review.

Kategori: Uncategorized / Uncategorized
Diposting pada: 22 Jul 2022 | 3 thn lalu
Tag: download doc, form, dokter, umum, dokter, gigi,
Tipe file: DOC
Ukuran file: 0.03 MB
Views: 328x
Link rekomendasi: filekonstruksi.com