CONTOH SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI 
                               
                                                                              Kepala/Kop surat Perusahaan 
                                                                                                
                                                                                                                                      tempat, tanggal - bulan - tahun 
                                 Nomor               :                                                                  
                                 Lampiran  :                                                                            
                                 Perihal             :  Permohonan Sertifikasi/                                              
                                                        Sertifikasi Ulang/Perluasan 
                                                        Ruang Lingkup Sertifikat Produk 
                                                                                                      *)
                                                        Penggunaan Tanda SNI   
                                                                                                                        
                                                           
                                 Kepada Yth. 
                                 Manajer Eksekutif LSPro SAMARINDA ETAM 
                                 d/a. Balai Riset dan Standardisasi Industri Samarinda 
                                 Jl. MT. Haryono/Banggeris No. 1 
                                 di  
                                       Samarinda 
                                  
                                          Dengan ini kami mengajukan  permohonan sertifikasi / Sertifikasi ulang / Perluasan 
                                                          *)
                                 Ruang Lingkup  Sertifikat Produk Penggunaan Tanda SNI untuk : 
                                           
                                     Nama Perusahaan                                                  :   
                                             
                                     Alamat Perusahaan                                                :   
                                             
                                     Lokasi Pabrik                                                    :   
                                             
                                     Komoditi                                                         :   
                                             
                                     Tipe / jenis                                                     :   
                                             
                                     Merek Dagang                                                     :   
                                             
                                     No. SNI & Judul SNI Produk                                       :   
                                             
                                     Sistem Manajemen Mutu yang diacu                                 :   
                                             
                                           
                                          Berkenaan  dengan  hal  tersebut  di  atas,  untuk  diproses  lebih  lanjut  maka  kami 
                                 sampaikan kelengkapan dokumen-dokumen yang diperlukan sebagaimana terlampir. 
                                          Demikian atas perhatiannya,  kami ucapkan terima kasih. 
                                                                                                                                                     
                                                                                                                                     Nama Perusahaan 
                                                                                                                  
                                                                                                                                    Materai, cap     
                                                                                                                                     dan tanda       
                                                                                                                                       tangan 
                                                                                                                                               Nama 
                                                                                                                                             Jabatan 
                                  
                                 *) Coret yang tidak perlu 
                              F-LSPSE-7.2-1-1-1 
                               
                                                                                                                                            *)
                          Lampiran surat permohonan sertifikasi / Sertifikasi ulang / Perluasan Ruang Lingkup   
                          Sertifikat   Produk Penggunaan Tanda SNI. 
                          Nomor            :    
                          Tanggal          :    
                                                                                        
                                            DAFTAR LAMPIRAN DOKUMEN PERMOHONAN SPPT SNI  
                                                               (UNTUK PERMOHONAN AWAL) 
                                                                                    Perusahaan                 Pemeriksaan LSPro 
                          No                   Jenis Dokumen                          Terlampir               Hasil             Keterangan 
                                                                                          (V)            pemeriksaan 
                           1      Daftar Isian Permohonan                                                                       
                                  a. Pengendalian Mutu Produk                                                                   
                                  Perusahaan 
                                  b. Pengendalian Bahan Baku dan                                                                
                                  Penolong 
                                  c. Proses Produksi dan Pengendalian                                                           
                                  Mutunya 
                                  d. Peralatan Produksi                                                                         
                                  e. Peralatan Inspeksi/ Pengujian                                                              
                           2      Bagan Organisasi Perusahaan                                                                   
                           3      Bio Data Wakil Manajemen                                                                      
                           4      Bagan/ Peta Proses Produksi                                                                   
                           5      Pernyataan Penerapan dan                                                                      
                                  Kesesuaian  
                           6      a. Pedoman Mutu/ Manual Mutu                                                                  
                                  b. Prosedur Sistem Mutu                                                                       
                                  c. Daftar Induk Dokumen                                                                       
                           7      Ilustrasi dan cara Pembubuhan Tanda                                                           
                                  SNI 
                           8      Sertifikat Sistem Manajemen Mutu/                                                             
                                  Produk dan Laporan Pengawasan 
                                  Terakhir (Bagi Perusahaan yang 
                                  Memiliki sertifikat ISO 9001 : 2008) 
                           9      Persyaratan Administrasi :                                                                    
                                  a. SITU                                                                                       
                                  b. Akta Perusahaan                                                                            
                                  c. Izin Industri dan/ atau Izin Prinsip                                                       
                                  d. Tanda Daftar Merek/ Surat                                                                  
                                  Pendaftaran Merek  Dagang 
                                  e. Izin Pengambilan Air (khusus untuk                                                         
                                  Produk AMDK) 
                           10     Sertifikat Uji Bahan Baku/ Hasil Uji                                                          
                                  (umur sertifikat 6 bulan) 
                           11     Surat Perjanjian Kerjasama Sertifikasi                                                        
                           12     Copy Pembayaran (minimal Biaya                                                                
                                  Permohonan) 
                           13     Lain-lain (apabila ada) :                                                                     
                           14     ………………….                                                                                      
                                                                                                                 Nama Perusahaan 
                                                                                                              Cap dan tanda tangan 
                                                                                                                         Nama 
                                                                                                                       Jabatan 
                         *) Coret yang tidak perlu                                                      
                        F-LSPSE-7.2-1-1-1 
                         
                                                                                                                                            *)
                          Lampiran surat permohonan sertifikasi / Sertifikasi ulang / Perluasan Ruang Lingkup   
                          Sertifikat   Produk Penggunaan Tanda SNI. 
                          Nomor            :    
                          Tanggal          :    
                                           DAFTAR LAMPIRAN DOKUMEN PERMOHONAN SPPT SNI  
                                                              (UNTUK PERMOHONAN ULANG) 
                                                                                    Perusahaan                 Pemeriksaan LSPro 
                          No                   Jenis Dokumen                          Terlampir               Hasil             keterangan 
                                                                                          (V)            pemeriksaan 
                           1      Daftar Isian Permohonan                                                                       
                                  a. Pengendalian Mutu Produk                                                                   
                                  Perusahaan 
                                  b. Pengendalian Bahan Baku dan                                                                
                                  Penolong 
                                  c. Proses Produksi dan Pengendalian                                                           
                                  Mutunya 
                                  d. Peralatan Produksi                                                                         
                                  e. Peralatan Inspeksi/ Pengujian                                                              
                           2      Bagan Organisasi Perusahaan                                                                   
                           3      Bio Data Wakil Manajemen                                                                      
                           4      Bagan/ Peta Proses Produksi                                                                   
                           5      Pernyataan Penerapan dan                                                                      
                                  Kesesuaian  
                           6      a. Pedoman Mutu/ Manual Mutu                                                                  
                                  b. Prosedur Sistem Mutu                                                                       
                                  c. Daftar Induk Dokumen                                                                       
                           7      Ilustrasi dan cara Pembubuhan Tanda                                                           
                                  SNI 
                           8      Persyaratan Administrasi :                                                                    
                                  a. SITU                                                                                       
                                  b. Akta Perusahaan                                                                            
                                  c. Izin Industri dan/ atau Izin Prinsip                                                       
                                  d. Tanda Daftar Merek/ Surat                                                                  
                                  Pendaftaran Merek  Dagang 
                                  e. Izin Pengambilan Air (khusus untuk                                                         
                                  Produk AMDK) 
                           9      Surat Perjanjian Kerjasama Sertifikasi                                                        
                           10     Copy Pembayaran (minimal Biaya                                                                
                                  Permohonan) 
                           11     Lain-lain (apabila ada) :                                                                     
                                  ………………….                                                                                      
                                                                                                                           
                                                                                                              Nama Perusahaan 
                                                                                                              Cap dan tanda tangan 
                                                                                                                      Nama 
                                                                                                                     Jabatan 
                                                                                                        
                         
                         
                        *) Coret yang tidak perlu 
                        F-LSPSE-7.2-1-1-1 
                         
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        *)
                                                                                                                                                                                             Lampiran surat permohonan sertifikasi / Sertifikasi ulang / Perluasan Ruang Lingkup   
                                                                                                                                                                                             Sertifikat   Produk Penggunaan Tanda SNI. 
                                                                                                                                                                                             Nomor   :   
                                                                                                                                                                                             Tanggal  :                                                                                                                                     
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 DAFTAR LAMPIRAN DOKUMEN PERMOHONAN SPPT SNI  
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             (UNTUK  PERLUASAN RUANG LINGKUP) 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         Perusahaan                                                                                                                                                                                                  Pemeriksaan LSPro 
                                                                                                                                                                                                          No                                                                                                                                                    Jenis Dokumen                                                                                                                                                                                                                                                                                       Terlampir                                                                                                                                                                                  Hasil                                                                                                                                   keterangan 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      (V)                                                                                                             pemeriksaan 
                                                                                                                                                                                                                  1                                            Daftar Isian Permohonan                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                                                                                                                               a. Pengendalian Mutu Produk                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    
                                                                                                                                                                                                                                                               Perusahaan 
                                                                                                                                                                                                                                                               b. Pengendalian Bahan Baku dan                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 
                                                                                                                                                                                                                                                               Penolong 
                                                                                                                                                                                                                                                               c. Proses Produksi dan Pengendalian                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                                                                                                                               Mutunya 
                                                                                                                                                                                                                                                               d. Peralatan Produksi                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          
                                                                                                                                                                                                                                                               e. Peralatan Inspeksi/ Pengujian                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
                                                                                                                                                                                                                  2                                            Bagan Organisasi Perusahaan                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    
                                                                                                                                                                                                                  3                                            Bio Data Wakil Manajemen                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                                                                  4                                            Bagan/ Peta Proses Produksi                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    
                                                                                                                                                                                                                  5                                            Pernyataan Penerapan dan                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                                                                                                               Kesesuaian  
                                                                                                                                                                                                                  6                                            a. Pedoman Mutu/ Manual Mutu                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   
                                                                                                                                                                                                                                                               b. Prosedur Sistem Mutu                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                                                                                                                               c. Daftar Induk Dokumen                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        
                                                                                                                                                                                                                  7                                            Ilustrasi dan cara Pembubuhan Tanda                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                                                                                                                               SNI 
                                                                                                                                                                                                                  8                                            Persyaratan Administrasi :                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     
                                                                                                                                                                                                                                                               a. Tanda Daftar Merek/ Surat                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   
                                                                                                                                                                                                                                                                                Pendaftaran Merek  Dagang 
                                                                                                                                                                                                                                                               b. Izin Pengambilan Air (khusus untuk                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          
                                                                                                                                                                                                                                                               Produk AMDK) 
                                                                                                                                                                                                                  9                                            Sertifikat Bahan Baku/Hasil Uji  (umur                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         
                                                                                                                                                                                                                                                               sertifikat 6 bulan) 
                                                                                                                                                                                                             10                                                Surat Perjanjian Kerjasama Sertifikasi                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         
                                                                                                                                                                                                             11                                                Copy Pembayaran (minimal Biaya                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 
                                                                                                                                                                                                                                                               Permohonan) 
                                                                                                                                                                                                             12                                                Lain-lain (apabila ada) :                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      
                                                                                                                                                                                                             13                                                ………………….                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               Nama Perusahaan 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             Cap dan tanda tangan 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             Nama 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Jabatan 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                                   
                                                                                                                                                                                   
                                                                                                                                                                                  *) Coret yang tidak perlu 
                                                                                                                                                                                  F-LSPSE-7.2-1-1-1