Nomor      :  
             Lampiran   :  
             Hal        : Permohonan Pembetulan PBB 
                          Tahun ……………….. 
              
                         Kepada Yth. 
                         Kepala Badan Pendapatan Daerah  
                         Kota Padang 
                         Di 
                                Padang 
                          
                         Yang bertanda tangan di bawah ini : 
                              Nama      :  .......................................................................................................  
                              Alamat    :  .......................................................................................................  
                              No. HP    :  .......................................................................................................  
                          
                         Sebagai  wajib  pajak,  dengan  ini  mengajukan  permohonan  Pembetulan  atas  Surat 
                         Pemberitahuan Pajak terhutang (SPPT) Pajak Bumi dan Bangunan 
                          
                         NOP : ……………………………………… 
                          
                         Dengan alasan sebagai berikut : 
                         1.   ................................................................................................................................  
                         2.   ................................................................................................................................  
                         3.   ................................................................................................................................  
                         4.   ................................................................................................................................  
                         5.   ................................................................................................................................  
                          
                         Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan : 
                         1.  Fotocopy KTP dan KK; 
                         2.  Fotocopy pelunasan SPPT PBB tahun sebelumnya; 
                         3.  SPOP / LSPOP yang diisi dengan lengkap dan benar dan ditandatangani oleh wajib 
                            pajak atau yang dikuasakan; 
                         4.  Asli SPPT PBB tahun bersangkutan; 
                         5.  Fotocopy sertifikat tanah atau Surat Ukur/GS/Siliah Jariah/ Alas Hak Bukti lain yang 
                            menjadi dasar kepemilikan (dilegalisir atau diketahui oleh Lurah/notaris); 
                         6.  Fotocopy izin mendirikan bangunan (IMB) dilegalisir oleh Lurah / Notaris atau Surat 
                            Keterangan Lurah yang menyatakan luas bangunan jika tidak ada IMB; 
                         7.  Surat pernyataan Wajib Pajak yang menyatakan tanah kosong bermaterai (jika tanah 
                            dalam keadaan kosong); 
                         8.  Foto objek pajak (bangunan / tanah kosong); 
                         9.  Surat Kuasa jika dikuasakan; 
                         10. Nomor HP yang bisa dihubungi; 
                         11. ………………………………………………… 
                          
                                                                  Padang,    ………………… 20…. 
                                                                           Pemohon 
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                                                
                                                               (…………………………………………..)