Nomor :                                                                                                 Batam,
             Lamp :
             Perihal :Permohonan Izin Peralihan                                                                      Kepada :
                           Hak Atas   Tanah                                                                          Yth. Direktur Pengelolaan Pertanahan
                                                                                                                            Badan Pengusahaan Batam
                                                                                                                     c.q.Kasubdit Legalitas Pertanahan
                                                                                                                     di –
                                                                                                                             Batam
             Dengan hormat,
             Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Peralihan Hak Atas Lahan atau bagian-bagian Lahan lokasi induk dari :
             Nama                      :
             Alamat                    :
             Yang akan dialihkan kepada
             Nama                      :
             Alamat                    :
             Terletak di               :
             Untuk  melengkapi  permohonan  ini, berikut kami lampirkan copy  /salinan  dokumen-dokumen  tanah  dimaksud  beserta  dokumen
             pendukung lainnya yang kami miliki sesuai dengan aslinya, dan bertanggung jawab atas kebenaran isinya, sebagai berikut :
                        KTP/Akta Kelahiran. Tgl.....................................................          No:.........................................................
                        Akta PT Terakhir yang telah disahkan. Tgl. .......................                    No: .........................................................
                        Sertipikat HGB/HP/HM. Tgl. ...............................................            No:.........................................................
                        Gambar Penetapan Lokasi. Tgl. ........................................                No:.........................................................
                        Faktur Lunas UWTO. Tgl...................................................             No:.........................................................
                        Surat Perjanjian. Tgl..........................................................       No:.........................................................
                        Surat Keputusan. Tgl. ........................................................        No:.........................................................
                        Fatwa Planologi. Tgl. .........................................................       No:.........................................................
                        Izin Mendirikan Bangunan Tgl............................................              No: .........................................................
                        Serta dokumen pendukung sebagai berikut :
                        Foto Lokasi. Tgl. ................................................................    ................................................................
                        Surat Pernyataan UWTO Tgl .............................................               ................................................................
                        Surat Pernyataan Pembangunan Tgl .................................                    ................................................................
                        Jadwal Pelaksanaan Pembangunan Tgl ............................                       ................................................................
                        Akta Jual Beli. Tgl. .............................................................    No: .........................................................
                        ............................................................................................
             Apabila permohonan ini disetujui, kami bersedia membayar Biaya Administrasi Peralihan Hak sebesar 2,5% dari nilai UWTO lokasi
             yang akan dialihkan sesuai tarif dan ketentuan yang berlaku saat ini, serta akan segera melakukan penyelesaian dokumen alokasi
             berupa balik nama gambar PL dan mengurus penerbitan Surat Perjanjian dan Surat Keputusan atas nama Penerima alokasi/peralihan
             tersebut diatas selambat-lambatnya 60 (enampuluh) hari sejak disetujuinya Ijin Peralihan ini.
                                                                                                                                 Pemohon,
                                                                                                                                ( Nama Pemohon )
             Telah diteliti dan ( Sudah / Tidak ) memenuhi persyaratan untuk peralihan hak.
             Persetujuan Nomor :                    /PL/         /2021
                                                                                                                                              Batam,
             Catatan : Izin/Persetujuan peralihan hak ini merupakan prasyarat untuk                                  a.n Direktur Pengelolaan Pertanahan
                          melakukan peralihan hak atas tanah, akan tetapi  untuk peralihan /                        Kasubdit Legalitas Pertanahan
                          Balik Nama tetap mengacu pada ketentuan hukum yang berlaku.
             Verifikasi Pembayaran :
                     Tgl. Bayar Faktur             Tgl. Pengambilan
                                                            IPH                 Paraf Staf BP Batam           Paraf Pemohon
                                                                                                                                              ZIKRISYAH, ST
             Tembusan :
             1. Direktur Pengelolaan Lahan (sebagai Laporan)