FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA MAGANG MAHASISWA DUDI PKKM
                                                       PRODI PBSI DAN PMTK
                  Nama Lengkap                          :
                  NIM                                   :
                  Prodi/Angkatan                        :
                  IPK                                   :
                  Alamat asal                           :
                  Telpon/Handphone                      :
                  Email                                 :
                  Riwayat Pendidikan                    :   1.
                                                            2.
                                                            3.
                                                            4.
                  Pengalaman Organisasi                 :   1.
                                                            2.
                                                            3.
                                                            4.
                  Pilihan Lokasi Magang                 :   1.
                                                            2.
                  Spesifikasi Keahlian yang dimiliki    :
                  Formulir ini telah saya isi sesuai dengan data yang sebenarnya dan saya sanggup menanggung
                  konsekuensi atas kekeliruan/kesalahan yang diakibatkannya.
                                                                                                          Pas foto
                                                                                         Kotabumi,          3x4
                  Mengetahui                                                             Hormat saya
                  Ketua/Sekretaris Prodi,
                  _____________________                                                  _____________________
          SURAT PERNYATAAN PESERTA MAGANG MAHASISWA DUDI PKKM
                      PRODI PBSI DAN PMTK
       Yang bertanda tangan di bawah ini:
       Nama      : ......................................................................................................
                 NIM                     : ......................................................................................................
                 Prodi                   : ......................................................................................................
                 Tempat, tanggal lahir   : ......................................................................................................
                 Alamat                  : ......................................................................................................
                 No. Handphone           : ......................................................................................................
                 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
                     1.  Bersedia mengikuti program Magang DUDI PKKM yang diadakan oleh Program Studi
                         Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia (PBSI) dan Program Studi Pendidikan Matematika;
                     2.  Bersedia memenuhi semua ketentuan yang ditetapkan dalam penyelenggaraan Magang
                         DUDI antara Universitas dengan Mitra dan Mitra dengan Universitas;
                     3.  Bersedia hadir dan mengikuti semua kegiatan pada saat pelaksanaan magang DUDI sesuai
                         dengan jam kerja pada lokasi magang mulai hari Senin sampai dengan hari Jumat;
                     4.  Bersedia menerima sanksi apabila saya diketahui tidak memenuhi kewajiban yang sudah
                         dinyatakan dalam butir 1, 2, dan 3 di atas.
                 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dilaksanakan sebagai mana
                 mestinya.
                                                                             Kotabumi, .........................................
                                                                             Yang Membuat Pernyataan
                                                                             (Nama Lengkap) 
                                                                                      __________________________