YAYASAN WIDYA DHARMA HUSADA
                                            SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
                                         WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
                                       SK. Mendiknas No. 143/D/O/2006 - Akreditasi Perguruan Tinggi ”B”
                                    Alamat : Jalan Pajajaran No. 1 Pamulang, Kota Tangerang Selatan 15417 Telepon (021) 74716128
                                                   Website: http://stikes.wdh.ac.id E-mail: stikeswdh@gmail.com
                 No.     :       /K-STIKes/WDH/         /                                        04 April 2XXX
                 Lamp. : -
                 Perihal: Praktik Mandiri / Magang 
                 Kepada Yth : 
                 ……………………………………… *diisi nama jabatan dan lembaga
                 ……………………………………… *diisi alamat lembaga
                 ………………………………………
                 Dengan Hormat, 
                 Dalam   rangka   meningkatkan   wawasan   mahasiswa   semester  VII   (Tujuh)  Jurusan
                 S1 Kesehatan Masyarakat Program A STIKes Widya Dharma Husada Tangerang, dan sejalan
                 dengan melaksanakan Program Praktik Mandiri/Magang Tahun Akademik  20XX/20XX
                 sebagai salah satu syarat untuk menempuh ujian Skripsi.
                 Kami bermaksud menyampaikan permohonan serta kesediaan Instansi / Perusahaan yang
                 Bapak / Ibu Pimpin untuk dapat menerima mahasiswa kami dalam pelaksanaan Magang
                 tersebut terhitung mulai bulan ………… 20XX.
                 Adapun mahasiswa kami yang akan melaksanakan kegiatan magang adalah sebagai berikut:
                 No.              Nama Mahasiswa                              NIM                     Semester
                  1
                 Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan atas bantuan dan kerjasama yang baik
                 diucapkan terima kasih. 
                                                                 Ketua Jurusan 
                                                                 S1 Kesehatan Masyarakat,
                                                                 Frida Kasumawati, AM.Keb, SKM, M.Kes.
                                                                 NIDN. 0413068007
                 Tembusan : 
                 1.  Ketua Yayasan Widya Dharma Husada di Pamulang
                              YAYASAN WIDYA DHARMA HUSADA
                           SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
                         WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
                       SK. Mendiknas No. 143/D/O/2006 - Akreditasi Perguruan Tinggi ”B”
                      Alamat : Jalan Pajajaran No. 1 Pamulang, Kota Tangerang Selatan 15417 Telepon (021) 74716128
                               Website: http://stikes.wdh.ac.id E-mail: stikeswdh@gmail.com
          Keterangan:
             1. Edit hanya tulisan yang berwarna MERAH lalu ubah jadi warna HITAM
             2. Print di kertas A4 sebanyak 2x
             3. Format Surat tidak boleh dirubah
             4. Tanggal diisi sesuai pengajuan nomor ke administrasi
             5.   Dimasukan map warna Hijau
             6.  Surat bisa diambil dua hari setelah pengajuan