Permohonan : Sanggah UKT                                                    Juli 2021
             Yth. Rektor IAIN Kudus
             di Kudus
               Assalamu'alaikum wr. wb.
                     Yang bertanda tangan di bawah ini mahasiswa IAIN Kudus jalur UM-PTKIN Tahun
             2021:
             Nama               :
             Nomor Ujian        : 
             NIM                :
             Prodi              :
             Fakultas           :
             UKT Awal kategori  : 2, 3, 4, 5;     Nomimal UKT   Rp. ....................,-                    
             Nomor WA    : 
             Mengajukan permohonan sanggah  UKT ke kategori ...., 
             dengan alasan:
             1.
             2.
             3. dst.
             Adapun sebagai pertimbangan, kami lampirkan Administrasi Pendukung Sanggah sebagai
             berikut:
             1.  Foto copy Kartu Peserta UM-PTKIN;
             2.  Foto copy KTP;
             3.  Foto copy KK;
             4.  Foto copy Pajak Bumi dan Bangunan (PBB);
             5.  Slip gaji dari tempat kerja atau surat keterangan penghasilan dari desa atau kelurahan;
             6.  Foto rumah tampak depan, ruangan dalam, dan dapur;
             7.  Asli surat keterangan tidak mampu dari desa atau kelurahan;
             8.  Rekening listrik 2 bulan terakhir;
             9.  Surat PHK dari perusahaan atau tempat kerja. *) Jika ada 
             10. Surat kematian kepala keluarga. *) Jika ada
             11. Surat keterangan kepala keluarga sakit menahun atau cacat dari desa atau kelurahan atau
                 puskesmas. *) Jika ada
             12. lain-lain.
                      Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima
             kasih.
                      Mengetahui Orang Tua/Wali,               Hormat saya,
                      _______________________                  _____________________