LEMBAR CHECK LIST PENERIMAAN DOKUMEN
            Nama Lengkap (gelar ditulis di belakang)    : .........................................................................................
            Nama RA/Madrasah                            : .........................................................................................
            Kategori Usulan (coret yang tidak sesuai)   : Penerima STF-GBPNS 2015 / Usulan Baru 
            Pengiriman data hardcopy. Berilah tanda cek (v) pada kolom yang tersedia.
                                                                                                 Ketersediaan
             No                                     Uraian                                           Data
                                                                                                Ada       Tidak
              1    Surat Pernyataan Kinerja  bermaterai Rp 6.000,-
              2    Printout Portofolio yang bersumber dari SIMPATIKA
              3    Fotokopi SK terakhir (sebagai GURU TETAP) yang dilegalisasi oleh 
                   pejabat berwenang
              4    Surat Keterangan Aktif Mengajar (format terlampir)                                    
              5    Fotokopi rekening BRI dengan saldo minimal Rp 100.000,-
             Pengiriman data softcopy [maksimal 500kb/file]. Berilah tanda cek (v) pada kolom yang tersedia.
                                                                                                 Ketersediaan
             No                                     Uraian                                           Data
                                                                                                Ada       Tidak
              1    Scan ijazah terakhir (beserta akta mengajar jika ada)
              2    Scan SK pertama sebagai GTT (jika SK pertama berupa GTT)
              3    Scan SK pertama sebagai GURU TETAP
              4    Scan SK terakhir (wajib sebagai GURU TETAP)
              5    Scan NPWP (bagi yang punya)
              6    Scan KTP (terbaru/yang masih berlaku)
              7    Scan absensi bulanan
                                                                      ......................, ................................... 2016
                                                                      Guru yang bersangkutan
                                                                      .................................................
            Keterangan :
            1. Lembar check list ini dicetak dengan kertas HVS berwarna sebagai pembatas antar guru
            2. Lembar check list ini diletakkan di urutan paling depan [per guru]
            3. Berkas [hardcopy] diurutkan sesuai urutan check list
                                             SURAT PERNYATAAN KINERJA
                            PEMBERIAN SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL GURU BUKAN PNS
                                    KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SLEMAN
                                                             TAHUN 2016
             Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
             A. Data diri
                 Nama Lengkap (gelar ditulis di belakang)    : ........................................................................................
                 Ijazah terakhir                             : ........................................................................................
                 Jurusan                                     : ........................................................................................
                 NUPTK                                       : ........................................................................................
                 NPK                                         : ........................................................................................
                 Sertifikasi                                 : .............................. (diisi dengan tahun lulus sertifikasi)
                 Mata Pelajaran (sertifikat pendidik)        : ........................................................................................
                 Tempat/Tanggal Lahir                        : ........................................................................................
                 Nomor Telepon/HP                            : ........................................................................................
             B. Data Penugasan (satminkal)
                 Nama RA/Madrasah                            : ........................................................................................
                 Alamat RA/Madrasah                          : ........................................................................................
                 Mengajar Mata Pelajaran                     : ........................................................................................
                 Jam Pelajaran per minggu                    : ..................... jam
                 Tugas Tambahan                              : ........................................................................................
                 Ekuivalen Jam Pelajaran per minggu          : ..................... jam
                 Masa Kerja                                  : ..................... tahun ............ bulan (s/d 1 Januari 2016)
             C. Mengajar di Tempat Lain 
                 Nama RA/Madrasah/Sekolah                    : ........................................................................................
                 Alamat RA/Madrasah/Sekolah                  : ........................................................................................
                 Mengajar Mata Pelajaran                     : ........................................................................................
                 Jam Pelajaran per minggu                    : ..................... jam
             menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
                 1. Dengan ini mengajukan permohonan bantuan subsidi tunjangan fungsional guru bukan PNS.
                 2. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai PNS/CPNS.
                 3. Aktif melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah tersebut di atas pada tahun pelajaran
                     2015/2016 dan meningkatkan kinerja untuk peningkatan hasil belajar peserta didik saya.
                 4. Tidak menerima bantuan sejenis yang bersumber dari DIPA Kementerian Agama.
                 5. Sanggup mengembalikan sebagian maupun seluruh dana yang saya terima ke kas Negara,
                     apabila dalam pemeriksaan auditor terdapat kekeliruan dari pembayaran tersebut.
             Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Jika
             pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diberi sanksi oleh Kementerian Agama sesuai dengan
             ketentuan yang berlaku, termasuk mengembalikan STF-GBPNS yang telah saya terima.
                                                                             ......................, .................................. 2016
                                                                             Yang membuat pernyataan
                                                                          Materai
                                                                         Rp 6.000,-
                                                                             .................................................