Pacitan, 
                                                                                                           Kepada
                                                                                                           Yth.        Bupati Pacitan
                                                                                                                       di- 
                                                                                                                            P A C I T A N
                                   Dengan hormat,
                                   Yang bertanda tangan di bawah ini :
                   N a m a                                        : ..................................................................................................
                   Tempat, tanggal lahir                          : ..................................................        Usia: ..... tahun .....  bulan
                   Jenis Kelamin                                  : Laki-laki / Perempuan *)
                   Formasi yang dilamar                           : CPNS / PPPK Guru / PPPK Non Guru *)
                   Jabatan yang dilamar                           : ..................................................................................................
                   Kualifikasi Pendidikan                         : ..................................................................................................
                   Unit Kerja Penempatan                          : ..................................................................................................
                   Alamat sesuai KTP                              : ..................................................................................................
                                                                    ..................................................................................................
                   Nomor HP                                       : ..................................................................................................
                                   Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bupati Pacitan untuk diangkat menjadi
                   CPNS / PPPK Guru / PPPK Non Guru *) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pacitan. Sebagai
                   bahan   pertimbangan,   bersama   ini   saya   lampirkan   dokumen  yang   diunggah   melalui   laman
                   https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
                   1. Scan cetak hasil pengisian Daftar Riwayat Hidup (DRH)
                   2. Pas Foto terbaru berwarna, latar belakang merah 
                   3. Scan Ijazah asli
                   4. Scan Transkrip nilai asli
                   5. Scan Surat Pernyataan 5 (lima ) poin 
                   6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
                   7. Scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani 
                   8. Surat keterangan Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika, prekursor dan serta
                         zat adiktif lainnya.
                                   Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
                                                                                                                                                    Hormat saya,
                                                                                                                                                Materai Rp. 10.000
                                                                                                                                                ( Nama Lengkap )
                   Keterangan:
                   *) pilih salah satu