Surabaya, ……………20……
             Nomor : …../……../II.3.AU/FKIP/F/…../20…..
             Hal    : Permohonan Surat Keterangan Aktif Kuliah
             Yang Terhormat:
             Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
             Univ. Muhammadiyah Surabaya
             Assalamualaikum. Wr. Wb.
             Dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan surat ketrangan aktif kuliah mahasiswa
             kami:
             Nama          :
             NIM           :
             Prodi         :
             Demikian permohonan kami. Atas perhatiannya, kami sampaikan terima kasih.
             Wassalamualaikum. Wr. Wb.
                                                               Kaprodi,
                                                               (nama kaprodi)
                      Hal              :    Permohonan Surat Keterangan Aktif Kuliah
                      Lampiran : Satu Lembar KTM Aktif (fotokopi)
                                            Satu Lembar Rekapitulasi Nilai (Asli)
                      Kepada:
                      Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
                      Univ. Muhammadiyah Surabaya
                      Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
                                 Nama                                :    .........................................................................................
                                 NIM                                 :    .........................................................................................
                                 Tempat, Tgl Lahir                   :    .........................................................................................
                                 No. Hp                              :    .........................................................................................
                                 Alamat Tempat Tinggal : .........................................................................................
                                                                          .........................................................................................
                                 Program Studi                       :    .........................................................................................
                                 Kelas/ Program                      :    Reguler/ Kerjasama*
                                 Fakultas                            :    Keguruan dan Ilmu Pendidikan
                                 IPK                                 :    .........................................................................................
                                 SKS Komulatif                       :    .........................................................................................
                                 Nama Orang Tua                      :    .........................................................................................
                                 Pekerjaan                           :    .........................................................................................
                                 No. Induk Pegawai                   :    .........................................................................................
                                 Pangkat/ Golongan                   :    .........................................................................................
                                 Instansi                            :    .........................................................................................
                                 Alamat Instansi                     :    .........................................................................................
                      Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Keterangan Aktif Kuliah yang 
                      akan digunakan untuk …………………………………………………………………………..
                      …………………………………………………………………………………………………..
                      Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih.
                                                                                                             …………………., ……………..
                                                                                                             Hormat Saya,
                                                                                                             …………………
                                                                                                             NIM.
                      *) Coret yang tidak perlu