(kop surat perusahaan pemohon)
                                                                           (tempat), tgl bulan tahun
              Nomor         : (nomor surat)
              Lampiran      : jumlah halaman/ bendel
              Hal           : Persetujuan Harga Proses Reuse
              Yth. Direktur Pengelolaan Fasilitas Ketenaganukliran
              Badan Riset dan Inovasi Nasional
              Gd. 50 Kawasan PUSPIPTEK Serpong
              Tangerang Selatan, Banten.
                   Dengan hormat,
                   Saya yang bertandatangan di bawah ini :
                   Nama               :  
                   Jabatan            :
                   NIK (KTP/ Paspor)  : 
                   Bertindak atas nama perusahaan (nama perusahaan), menyatakan setuju/ tidak setuju (pilih
              salah satu) terhadap penawarana harga proses reuse sesuai surat permohonan kami nomor (nomor
              surat) tanggal (tanggal surat). Bersama ini pula kami kirimkan kontrak kerja sama bermaterai yang
              telah kami tanda tangani (jika menyetujui penawaran harga).
                   Demikian surat konfirmasi ini, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.
                                                                           Direktur/ Manager,
                                                                           (nama lengkap)