Format Sampul Laporan Akhir KKN-PPM
                    (Warna sampul Putih mengkilap, soft cover)
                          LAPORAN AKHIR
                 Pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata (KKN)
             Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (PPM)
                            Disusun Oleh :
            Nama                NPM             Jurusan
            1. …………             ……..            …………….
            2. …………             ……..            …………….
              Dst.nya ! 
                Rukun Tetangga : ……………………….
                Desa        : ……………………….
                Kecamatan   : ……………………….
                Kabupaten   : ……………………….
         Lembaga Penelitian Dan Pengabdian Kepada Masyarakat
                 Institut Teknologi Adhi Tama Surabaya
                                2012
                                      Lembar Pengesahan
                         Pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata (KKN)
                   Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (PPM)
                                          Disusun Oleh : 
                      (nama-nama mahasiswa, Tahap Berangkat / Regu, KKN-PPM)
                  Nama                         NPM                    Jurusan
                  1. …………                      ……..                   …………….
                  2. …………                      ……..                   …………….
                    Dst.nya ! 
                        Rukun Tetangga   : ……………………….
                        Desa             : ……………………….
                        Kecamatan        : ……………………….
                        Kabupaten        : ……………………….
            Mengetahui                               Putat Kumpul, ..  September 2012
            Dosen Pembimbing Lapangan                Ketua Rukun Tetangga .......
            ________________________                 ______________________
            NIP : .................                  Nama,Tanda tangan & Cap jabatan
                                           Mengetahui
                                         Ketua Pelaksana
                                  Ir. R. Ahmad Cholilurrahman, MT
                                           NIP : 801007
                       Daftar Isi 
                   Laporan Akhir KKN-PPM
       - Halaman Judul
       - Halaman Pengesahan
       - Kata Pengantar
       - Daftar Isi
       - Daftar Tabel
       - Daftar Gambar
       - Daftar Lampiran
       BAB I KEADAAN UMUM LOKASI
          A. Letak, Luas, dan Kemampuan Umum
          B. Keadaan alam dan Potensi fisik lokasi
          C. Keadaan Perekonomian lokasi
          D. Keadaan sosial, dan/atau Pemerintah, dan/atau Kelembagaan
       BAB II  IDENTIFIKASI MASALAH
       BAB III PELAKSANAAN BIDANG KEGIATAN
           (banyaknya sub-bab diisi sesuai dengan banyaknya kegiatan yang dilakukan
            Kelompok / regu mahasiswa yang bersangkutan).
          E. Kegiatan Di Bidang : .........................
           Berisi antara lain : Tujuan kegiatan, Masalah yang dipecahkan, Lokasi,
           Waktu, Pelaksanaan dan Khalayak sasaran, Biaya dan sumber dana,
           Kerja sama dan Instansi, Hasil kegiatan.   
          F. Kegiatan Di Bidang : .........................
           Berisi antara lain : Tujuan kegiatan, Masalah yang dipecahkan, Lokasi,
           Waktu, Pelaksanaan dan Khalayak sasaran, Biaya dan sumber dana,
           Kerja sama dan Instansi, Hasil kegiatan.   
          G. Kegiatan Di Bidang : .........................(sama seperti di atas)
          H. Kegiatan Di Bidang : .........................(sama seperti di atas)   
       BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN-SARAN
          A. Kesimpulan
          B. Saran-saran
       DAFTAR PUSTAKA
       LAMPIRAN-LAMPIRAN
          A. Peta Desa / Peta Lokasi Kegiatan
          B. Foto-Foto Kegiatan
          C. Gambar-Gambar Teknologi yang diterapkan
                          KATA PENGANTAR
            Dalam rangka melaksanakan mata kuliah Kuliah Kerja Nyata (Kode MK : ..... )
        di   semester VII tahun akademik 2011/2012, Jurusan Teknik Elektro, Fakultas
        Teknologi Industri (FTI), Institut Teknologi Adhi Tama Surabaya (ITATS), telah
        dilaksanakan   kuliah Kuliah Kerja Nyata (KKN)   - Pembelajaran Pemberdayaan
        Masyarakat (PPM) tahun 2012. 
            Dengan selesainya laporan ini, kami sampaikan ucapan terima kasih kepada :
          1. Bapak Ir. R. Ahmad Cholilurrahman, MT, sebagai Kepala Lembaga Penelitian
            dan Pengabdian Kepada Masyarakat (LPPM) sekaligus Ketua Pelaksana
            Kuliah Kerja Nyata (KKN)  - Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (PPM)
            tahun 2012.
          2. Bapak atau Ibu ........................... Sebagai Dosen Pembimbing Lapangan
            (DPL), yang telah banyak membantu penyusun selama proses bimbingan
            Kuliah Kerja Nyata (KKN)  - Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (PPM).
          3. Bapak Camat di Kecamatan Turi, Kabupaten Lamongan.
          4. Bapak Kepala Desa dan Carik Desa Putat Kumpul, Kecamatan Turi,
            Kabupaten Lamongan.
          5. Bapak .............   selaku Ketua Rukun Warga...............dan Bapak .............
            selaku Ketua Rukun Tetangga .........., yang banyak membantu penyusun dan
            memberi pemahamam selama kegiatan tersebut di atas, 
          6. Dan semua pihak yang telah banyak membantu, dan belum / tidak dapat kami
            sebutkan satu persatu dalam kesempatan ini.
            Semoga hasil Kuliah Kerja Nyata (KKN)   - Pembelajaran Pemberdayaan
        Masyarakat (PPM) ini, dapat bermanfaat bagi pengembangan ilmu pengetahuan dan
        teknologi, serta berguna bagi masyarakat pengguna jasa.
                                Surabaya, .... September 2012 
                                Disusun Oleh :
                                     Tertanda 
                                Tahap I, Regu 01