PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
                       (JUDUL PROGRAM)
                       BIDANG KEGIATAN
        PKM PENELITIAN/PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT/
         KEWIRAUSAHAAN/PENERAPAN TEKNOLOGI/ KARYA
                      CIPTA (Pilih Salah Satu)
                          Diusulkan oleh:
                  (Nama lengkap Ketua; NIM; Tahun Angkatan)
                  (Nama lengkap Anggota; NIM; Tahun Angkatan)
                  (Nama lengkap Anggota; NIM; Tahun Angkatan)
                     UNIVERSITAS TERBUKA
                     TANGERANG SELATAN
                             2017
                                                      PENGESAHAN PKM
                                 PENELITIAN/PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT/
                 KEWIRAUSAHAAN/PENERAPAN TEKNOLOGI/ KARYA CIPTA (Pilih Salah Satu)
                 1.  Judul Kegiatan                             :    .....................................................................
                                                                     .....................................................................
                 2.   Bidang Kegiatan                           :    PKM-P/PKM-M/ PKM-K/ PKM-T/ PKM-
                                                                     KC (Pilih Salah Satu)
                 3.  Ketua Pelaksana Kegiatan
                     a.  Nama Lengkap                           :    .....................................................................
                     b.  NIM                                    :    .....................................................................
                     c.  Jurusan                                :    .....................................................................
                     d.  Universitas/Institut/Politeknik        :    Universitas Terbuka
                     e.  Alamat Rumah dan No.Telp/HP            :    .....................................................................
                     f.  Email                                  :
                 4.  Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis         :    ................... orang
                 5.  Dosen Pendamping
                     a.  Nama Lengkap dan Gelar                 :    .....................................................................
                     b.  NIDN/NIDK                              :    .....................................................................
                     c.  Alamat Rumah dan No.Telp/HP            :    .....................................................................
                                                                         Tangerang Selatan, .....................2017
                 Menyetujui
                 Wakil/Pembantu Dekan atau                               Ketua Pelaksana Kegiatan
                 Ketua Jurusan
                 (__________________________)                            (____________________________)
                 NIP                                                     NIM
                 Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan,                   Dosen Pendamping,
                 (Aminudin Zuhairi, Ph.D.)                               (_____________________________)
                 NIP196111271988031001                                   NID