TEMPLATE PROPOSAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT POLTEKKES DENPASAR
                         TAHUN 2020
      HALAMAN SAMPUL (contoh terdapat didalam lampiran)
      HALAMAN PENGESAHAN (contoh terdapat didalam lampiran)
      IDENTITAS DAN URAIAN UMUM (contoh terdapat didalam lampiran)
      DAFTAR ISI
      RINGKASAN PROPOSAL(maksimum satu halaman)
      BAB I. PENDAHULUAN 
        A. Analisis Situasi, 
        B. Identifikasi Permasalahan Mitra, 
        C. Prioritas Permasalahan Mitra
      BAB II. SOLUSI PERMASALAHAN
        A. Alternatif solusi yang ditawarkan
        B. Prioritas solusi
      BAB III. METODOLOGI PELAKSANAAN
        A. Metode Pengabdian
        B. Khalayak Sasaran
        C. Prosedur Kerja, 
        D. Rencana Kegiatan, 
        E. Partisipasi Mitra dalam Pelaksanaan Program
      BAB IV. LUARAN DAN TARGET CAPAIAN
        A. Luaran (Wajib dan Tambahan)
        B. Target Capaian Luaran
      BAB V. BIAYA DAN RENCANA KEGIATAN
        A. Anggaran Biaya (Sesuai dengan Justifikasi Anggaran Biaya Hasil Desk Anggaran)
        B. Rencana Kegiatan
      BAB VI. PETA LOKASI
      DAFTAR PUSTAKA
      LAMPIRAN
        1. Berita Acara Desk Anggaran
        2. Biodata Pengabdi
                                                  1
      KETERANGAN:
        1. Halaman Pengesahan tertanggal 1 Juli   2020
        2. Proposal sudah ditandatangani Pengabdi, Ketua Jurusan
                                                  2
                   Halaman Sampul Usulan Pengabmas 
                   Warna Putih dengan ukuran kertas A4
               USULAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
                  DALAM MASA PANDEMI COVID-19
                      JUDUL PROGRAM*
                         Oleh :
                       Prodi…………….
                  POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
                        TAHUN 2020
                                                  3
                                                         Format Halaman Pengesahan Usulan Pengabmas
                                                                            HALAMAN PENGESAHAN 
                                                         PENGABMAS DALAM MASA PANDEMI COVID-19
                      1. Judul PKM                                                          : ……………………………………………..  
                      2. Ketua Tim Pengusul
                          a. Nama                                                           : ……………………………………………..    
                          b. NIDN                                                           : ……………………………………………..    
                          c. Jabatan/Golongan                                               : ……………………………………………..    
                          d. Jurusan/Program Studi                                          : ……………………………………………..    
                          e. Poltekkes Kemenkes                                             : ……………………………………………..    
                          f.   Bidang Keahlian                                              : ……………………………………………..    
                          g. Alamat Kantor/Telp/Faks/surel                                  : ……………………………………………..    
                      3. Anggota Tim Pengusul
                          a. Jumlah Anggota                                                 : Dosen …….....orang,
                          b. Nama Anggota I/bidang keahlian                                 : …………………/………….....
                          c. Nama Anggota II/bidang keahlian                                : …………………/………….....
                          d. Jumlah mahasiswa yang terlibat                                 : ………… orang
                          e. Alamat Kantor/Telp/Faks/surel                                  : ……………………………………………..  
                      4. Lokasi Kegiatan/Mitra (1)
                          a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan)                                 : ……………………………………………..
                          b. Kabupaten/Kota                                                 : ……………………………………………..
                          c. Propinsi                                                       : ……………………………………………..
                          d. Jarak PT ke lokasi mitra 1 (Km)                                : ……………………………………………..
                          e. Alamat Kantor/Telp/Faks/surel                                  : ……………………………………………..  
                      5. Lokasi Kegiatan/Mitra (2)
                          a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan)                                 : ……………………………………………..
                          b. Kabupaten/Kota                                                 : ……………………………………………..
                          c. Propinsi                                                       : ……………………………………………..
                          d. Jarak PT ke lokasi mitra 2 (Km)                                : ……………………………………………..
                          e. Alamat Kantor/Telp/Faks/surel                                  : ……………………………………………..  
                      6. Luaran yang dihasilkan                                             : ……………………………………………..
                                                                                                                                                                              4