1
                                Tema:  Skema A,  Skema B,  Skema C
                         Jenis Proposal:  Proposal Awal,  Proposal Lengkap2
              PROPOSAL PROGRAM HIBAH KOMPETISI
                               PENINGKATAN KUALITAS
                                   PENDIDIKAN DOKTER
                                              (PHK PKPD)
                                  Proses Seleksi Tahun 2010
                                                  
                                         (Nama Perguruan Tinggi)
                                    Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi
                                       Departemen Pendidikan Nasional
                                                       2010
              1 Berilah tanda  untuk skema-skema yang diajukan dalam proposal (boleh lebih dari 
              satu).
              2 Berilah tanda  untuk jenis proposal yang sesuai.
                PHK PKPD Proses Seleksi 2010                                                Proposal Lengkap
     0
     1                                              Lembar Identifikasi
     0
     2
      
     l
     i
     r
     p
     A
      
     0
     3
      
     ,
     t
     a
     m          1.   Nama Perguruan Tinggi               :  ____________________________________
     u
     J
      
     :
     d
     e
     v          2.   Penanggung Jawab                    :  ____________________________________
     a
     s
      
     t
     s
     a          3.   Ketua Pelaksana
     L
     )
     b               N a m a                             :  ____________________________________
     K
      
     8               Alamat                              :  ____________________________________
     4
     1
     (
                     Telepon Kantor                      :  ____________________________________
     x
     c
     o               Telepon Cellular                    :  ____________________________________
     d
     .
     c               Fax                                 :  ____________________________________
     _
     p
     a               e-mail                              :  ____________________________________
     k
     g
     n
     e
     l
     l
     a          4.   Tema yang dipilih                   :   Tema A,  Tema B,  Tema C
     s
     o
     p
     o
     r
     p          5.   Institusi Mitra (diisi untuk        :  ____________________________________
     _
     2
     6               proposal lengkap Skema A & B)
     8
     2
     1
     /
     s
     p
     i
     z
     /
     5
     s
     e
     l
     i
     f                                                                
     /
     c
     i
     t
     a
     t
     s                                                                      Penanggung Jawab,
     /
     l                                                               < pemimpin perguruan tinggi >
     m
     t
     h
     _
     c
     i
     l
     b
     u
     p
     /
     t
     e
     n
     m
     j                                                        (____________________________________)
     /
     e
     m
     o
     h
     /
                Lembar Identifikasi                                                                         halaman ii
                PHK PKPD Proses Seleksi 2010                                                Proposal Lengkap
     0
     1
     0
     2
      
     l
     i
     r
     p
     A
      
     0                                    Pernyataan Komitmen Dana Pendamping
     3
      
     ,
     t
     a
     m
     u
     J                                         Untuk Program Hibah Kompetisi
      
     :
     d
     e                                    Peningkatan Kualitas Pendidikan Dokter
     v
     a
     s
      
     t
     s
     a                                               Tahun Anggaran 2010
     L
     )
     b
     K
      
     8
     4
     1
     (
      
     x
     c
     o
     d
     .              Saya sebagai Pimpinan Universitas ………………………… dengan ini menyampaikan 
     c
     _
     p              Proposal Lengkap PHK Peningkatan Kualitas Pendidikan Dokter untuk Skema C dengan 
     a
     k
     g              total anggaran sebesar Rp. .............. selama tiga tahun. Apabila perguruan tinggi kami 
     n
     e
     l
     l
     a              dinyatakan menang, kami bersedia menyediakan dana pendamping sebesar ......% dari total 
     s
     o
     p              anggaran yaitu sebesar Rp. ...............................
     o
     r
     p
     _
     2              Dalam melaksanakan program pengembangan yang didanai oleh Direktorat Jenderal 
     6
     8
     2              Pendidikan Tinggi ini, kami bersedia memenuhi semua persyaratan sebagaimana ditetapkan 
     1
     /
     s              dalam panduan dan mengikuti aturan pemerintah yang terkait dengan pengelolaan keuangan 
     p
     i
     z
     /              serta pengadaan.
     5
     s
     e
     l
     i
     f
     /              Dengan ini kami juga menyatakan bahwa kami tidak pernah atau sedang dikenakan sanksi 
     c
     i
     t
     a              oleh Ditjen Dikti (termasuk yang terkait dengan penyimpangan dalam pelaksanaan hibah 
     t
     s
     /
     l              sebelumnya).
     m
     t
     h
     _
     c
     i
     l
     b
     u
     p
     /                                                                      Tempat, tanggal ..........
     t
     e
     n
     m
     j                                                                      Rektor (Perguruan Tinggi)
     /
     e
     m
     o
     h
     /
                                                                             (……………………………….)
                Lembar Identifikasi                                                                         halaman iii
                PHK PKPD Proses Seleksi 2010                                                Proposal Lengkap
     0
     1                                                      Daftar Isi
     0
     2
      
     l
     i
     r
     p
     A
      
     0
     3
      
     ,          Lembar Identifikasi.......................................................................................................................ii
     t
     a
     m
     u          Pernyataan Komitmen Dana Pendamping................................................................................iii
     J
      
     :
     d
     e
     v          Daftar Isiiv
     a
     s
      
     t
     s          Daftar Tabel..................................................................................................................................vii
     a
     L
     )
     b
     K          Daftar Gambar.............................................................................................................................vii
      
     8
     4
     1
     (          Daftar Lampiran..........................................................................................................................vii
      
     x
     c
     o
     d          Daftar Tabel Evaluasi Diri..........................................................................................................vii
     .
     c
     _
     p
     a          Daftar Singkatan.........................................................................................................................viii
     k
     g
     n
     e
     l          Ringkasan Eksekutif.....................................................................................................................ix
     l
     a
     s
     o
     p          Bab I.    Rasional dan Konteks ...........................................................................I-1
     o
     r
     p
     _              I.A   Visi .....................................................................................................I-1
     2
     6
     8              I.B   Misi .....................................................................................................I-1
     2
     1              I.C   Tujuan.....................................................................................................................I-1
     /
     s
     p
     i              I.D   Sasaran....................................................................................................................I-1
     z
     /
     5              I.E   Sub-bab lain............................................................................................................I-1
     s
     e
     l
     i              I.F   Sub-bab lain ... dst...................................................................................................I-1
     f
     /
     c
     i
     t          Bab II.   Indikator Kinerja......................................................................................................II-1
     a
     t
     s
     /
     l              II.A Indikator Kinerja Utama........................................................................................II-1
     m
     t                    II.A.1    Tema A.....................................................................................................II-1
     h
     _
     c
     i                    II.A.2    Tema B ... dst...........................................................................................II-1
     l
     b
     u              II.B Indikator Kinerja Tambahan..................................................................................II-1
     p
     /
     t
     e                    II.B.1    Tema A.....................................................................................................II-1
     n
     m                    II.B.2    Tema B ... dst...........................................................................................II-1
     j
     /
     e
     m          Bab III. Mekanisme Pelaksanaan Kegiatan di ..............................................III-1
     o
     h
     /              III.A Pengelolaan Keuangan.........................................................................................III-1
                          III.A.1   Struktur Organisasi.................................................................................III-1
                          III.A.2   Manajemen Pelaksanaan........................................................................III-1
                          III.A.3   Tupoksi...................................................................................................III-1
                    III.B Pengelolaan Pengadaan Barang dan Jasa.............................................................III-1
                          III.B.1   Struktur Organisasi.................................................................................III-1
                          III.B.2   Manajemen Pelaksanaan........................................................................III-1
                          III.B.3   Tupoksi...................................................................................................III-2
                    III.C Monitoring dan Evaluasi......................................................................................III-2
                          III.C.1   Struktur Organisasi.................................................................................III-2
                          III.C.2   Manajemen Pelaksanaan........................................................................III-2
                          III.C.3   Tupoksi...................................................................................................III-2
                    III.D Pengelolaan Program Pengembangan..................................................................III-2
                          III.D.1   Struktur Organisasi.................................................................................III-2
                          III.D.2   Manajemen Pelaksanaan........................................................................III-2
                          III.D.3   Tupoksi...................................................................................................III-2
                Lembar Identifikasi                                                                         halaman iv