1
                     Format Proposal Usulan Kegiatan dan Rencana Biaya
                                     PROPOSAL USULAN KEGIATAN DAN RENCANA BIAYA
                                                       TAHUN ANGGARAN ........
                     Unit Kerja     :    ……………………………                   sebutkan unit kerja pengusul 
                                                                       (fakultas/lembaga/biro/bag/upt/nonstruktural
                     Program        :   …………………………….
                     Kegiatan       :   …………………………….
                                               Latar belakang: apa-mengapa kegiatan tersebut dilakukan.
                                                   Isu strategis:
                                                    Suatu kondisi (problema) yang harus diselesaikan, dan strategi agar 
                                                    sasaran yang tertuang dalam dokumen rencana tahunan/annual plan 
                         Rasional                   (Renja) dapat dicapai dengan melakukan kegiatan ini.
                                                   Kebijakan:
                                                    peraturan ataupun policy/perintah pimpinan 
                                                    (menteri/dirjen/rektor/dekan) yang memberikan alasan kuat bagi 
                                                    pelaksanaan kegiatan tersebut.
                                                   Maksud dan tujuan diselenggarakannya kegiatan tersebut.
                                                SDM          : 
                                                  Seminar dan sejenisnya: Panitia Pelaksana, pembicara, peserta
                                                Anggaran : 
                                                  Jumlah biaya yang dibutuhkan untuk pelaksanaan kegiatan tersebut     
                         Sumber Daya              (Rincian biaya merupakan lampiran yang harus disertakan)
                         (input)                Sumber Dana:
                                                  Sebutkan jenis sumber dana yang mem-back up kegiatan tersebut 
                                                  (PNBP Reguler/nonreguler/ APBN Reguler/ block grant). Sebutkan pula
                                                  nomor item/alokasi kegiatan dan halaman dari buku RKPT (untuk 
                                                  memudahkan monitoring serapan)
                         Tempat dan            Tempat Penyelenggaraan:
                         Jadwal                   Sebutkan tempat penyelenggaraan kegiatan.
                         Pelaksanaan           Jadwal Pelaksanaan:
                         (process)                Untuk seminar dan sejenisnya disebutkan sampai dengan pukul 
                                                  berapa. (untuk memberikan penjelasan tentang penggunaan biaya)
                                                                   Uraian                            Rencana/Target
                                                Sebutkan nama keluaran yang dihasilkan          Tuangkan jumlah 
                         Keluaran               dari kegiatan tersebut                          nominal, dengan satuan 
                         (output)               (Tidak tertutup kemungkinan, output lebih       yang sesuai 
                                                                                                                   2
                                                dari satu jenis. Sebutkan satu-dua jenis yang   (buah/dokumen/m /m’)
                                                paling dominan)
                                                                   Uraian                            Rencana/Target
                                                Sebutkan uraian hasil yang dapat                Isikan jumlah nominal 
                         Hasil                  dimanfaatkan dari kegiatan tersebut             yang ditargetkan, dengan
                         (outcome)              Meskipun tidak tepat benar, gampangnya,         satuan yang sesuai
                                                outcome adalah nilai dari output
                                                Tidak tertutup kemungkinan, outcome lebih 
                                                dari satu jenis. Sebutkan satu-dua jenis yang
                                                paling dominan.
                                                                                 Uraian
                                                   Jika memiliki Renja/Renstra yang dapat diacu, maka kutip/sebutkan 
                     Sasaran                        sasaran yang sesuai dengan kegiatan tersebut. 
                     (goal)                        Jika belum memiliki Renja/Renstra yang dapat diacu, maka uraikan 
                                                    sasaran umum (goal) dari kegiatan tersebut
                                                                Uraian                           Rencana/Target
                                                  Jika memiliki Renja/Renstra yang dapat    Isi/tuangkan jumlah 
                                                  diacu, maka kutip/sebutkan indikator      nominal yang ditargetkan,
                                                  keberhasilan yang sesuai dengan           dengan satuan yang 
                                                  kegiatan tersebut.                        sesuai
                    Indikator Keberhasilan        Jika belum memiliki Renja/Renstra yang 
                                                  dapat diacu, maka uraikan indikator 
                                                  keberhasilan yang menjadi tolok ukur 
                                                  bahwa sasaran tersebut dapat dikatakan 
                                                  berhasil dicapai.
                               Penanggung Jawab                                  Pelaksana Kegiatan
                     (Pejabat Atasan Langsung dari Pelaksana     (Pejabat/yang ditunjuk untuk melaksanakan kegiatan)
                                     Kegiatan)
                                   (nama jelas)                                      (nama jelas)
                                     NIP. …….                                         NIP. …….
                    Catatan: 
                    1.  Proposal disusun rapi dan dijilid
                    2.  Proposal dibuat singkat-padat, maksimal 2 halaman. Rincian dan penjelasan dituangkan 
                        dalam lampiran
                    3.  Selain penjelasan (yang dimaksud point 2), yang dilampirkan dalam Proposal ini:
                        a.  Surat Keputusan (jika ada)
                        b.  Daftar Panitia                                   disesuaikan 
                        c.  Daftar Pembicara                                 dengan jenis 
                        d.  Daftar Peserta                                   proposalnya
                        e.  Daftar Rincian Kebutuhan/Rencana Biaya
                        f.  Dan lain lain, secukupnya.
                     Format Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan dan Keuangan Negara                                         2
                                  LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN DAN
                                      KEUANGAN NEGARA TAHUN ANGGARAN ......
                     Unit Kerja    :   ….. ……………...............      sebutkan unit kerja pengusul 
                                                                     (fakultas/lembaga/biro/bag/upt/nonstruktural
                     Program       :   …………………………….
                     Kegiatan      :   …………………………….
                                             Hal-hal penting dominan yang terjadi selama pelaksanaan kegiatan
                                             Hambatan dan jalan keluar
                     Analisis Pencapaian     Faktor Pendorong (driving force), strategi yang telah dilakukan, 
                     Kinerja Kegiatan           sehingga kegiatan tersebut sukses dilaksanakan 
                                             Jika perlu, sebutkan pula factor-faktor kunci keberhasilan/ kegagalan, 
                                                jika terdapat perbedaan asumsi antara saat penyusunan rencana 
                                                (Renja) dengan saat pelaksanaan.
                                           SDM:                                 Rencana                 Realisasi
                                               Panitia Pelaksana,         Kutip jumlah nominal    Tuangkan jumlah 
                                               Pembicara,                 yang tertulis pada      realisasi, dengan 
                                               Peserta (daftar hadir      proposal                satuan yang sesuai
                                               terlampir)
                                           Biaya:                         Rencana                 Realisasi
                                               Panitia Pelaksana,         Kutip jumlah nominal    Tuangkan jumlah 
                     Sumber Daya               Pembicara,                 yang tertulis pada      yang dibelanjakan
                     (input)                   Peserta, ATK,              proposal
                     (contoh: Keg              penggandaan
                     Seminar)                  Konsumsi (rincian 
                                               belanja terlampir)
                                           Sumber Dana: 
                                               sebutkan jenis sumber dana yang digunakan untuk pelaksanaan kegiatan
                                               tersebut (PNBP Reguler/nonreguler/ APBN Reguler (eks DIK, eks DIP), 
                                               hibah, dll. Sebutkan pula nomor item/alokasi kegiatan dan halaman dari 
                                               buku RKPT (untuk memudahkan monitoring serapan)
                                           Tempat Penyelenggaraan: ……….
                     Tempat dan Jadwal     Jadwal Pelaksanaan:
                     Pelaksanaan               untuk seminar dan sejenisnya disebutkan sampai dengan pukul berapa. 
                     (process)                 (untuk memberikan gambaran antara rencana dan realisasi)
                                                      Uraian                Rencana/Target              Realisasi
                     Keluaran                  Kutip uraian output yang   Kutip jumlah nominal    Tuangkan jumlah 
                     (output)                  tertulis pada proposal     yang tertulis pada      realisasi, dengan 
                                               usulan kegiatan            proposal                satuan yang sesuai
                                                      Uraian                Rencana/Target              Realisasi
                     Hasil                 Kutip uraian outcome yang      Kutip jumlah nominal    Isi/tuangkan jumlah 
                     (outcome)             tertulis pada proposal         yang tertulis pada      nominal yang 
                                           usulan kegiatan                proposal                direalisasikan
                                                                              Uraian
                     Sasaran               Kutip uraian sasaran yang tertulis pada proposal usulan kegiatan
                     (goal)
                                                         Uraian                 Rencana/Target            Realisasi
                                            Kutip uraian indikator             Kutip jumlah         Isi/tuangkan jumlah 
                     Indikator              keberhasilan yang tertulis pada    nominal yang         nominal yang 
                     Keberhasilan           proposal usulan kegiatan           tertulis pada        direalisasikan
                                                                               proposal
                              Penanggung Jawab                                    Pelaksana Kegiatan
                         (Pejabat Atasan Langsung dari           (Pejabat/yang ditunjuk untuk melaksanakan kegiatan)
                              Pelaksana Kegiatan)
                                  (nama jelas)                                        (nama jelas)
                                    NIP. …….                                           NIP. …….
                     Catatan: 
                     1.  Laporan disusun rapi dan dijilid
                     2.  Laporan dibuat singkat-padat, maksimal 2 halaman. Rincian dan penjelasan dituangkan 
                         dalam lampiran
                     3.  Selain penjelasan (yang dimaksud point 2), yang dilampirkan dalam Laporan ini:
                         a.  Surat Keputusan (jika ada)
                         b.  Daftar Hadir                             disesuaikan dengan 
                         c.  Daftar Rincian Belanja                   Pedoman Implementasi 
                         d.  Bukti-bukti transaksi                    Pembelanjaan
                         e.  Dan lain lain, secukupnya.
                                                                                                                               3